病例讨论
群内讨论
小监:
患者老年女性，亚急性病程，咳痰量多，炎症指标升高不明显，病灶总体彭隆，充气征呈枯枝状，病灶总体分布不以叶段为中心，考虑炎性肺癌，常规抗感染治疗后复查。
飞鹰行动:
右肺上叶大片状阴影，内见僵硬的支气管，部分支气管轻度扩张，内见一空洞和液平，病灶边缘可见磨玻璃影，首先考虑恶性病变，粘液性腺癌伴感染可能。
甄德强:
老年女性，慢性病史，白色痰液，量多，病灶起于胸膜下，实性加磨玻璃，磨玻璃边缘偏轻，跨叶生长，病灶内可见枯树枝，考虑肺炎型肺癌。
张立:
老年女性，右肺上叶大片实变及磨玻璃密度影，磨玻璃边缘清晰，内可见小叶间隔增厚，内可见空洞，似可见分隔，叶间裂局部膨隆，纵膈窗，没有增强，枯树枝不明显，肺炎型肺癌可能，鉴别大叶性肺炎，结核？
晕晕菜:
患者老年女性；反复咳嗽咳白粘痰1月，活动后胸闷。
胸CT：右肺上叶实变内可见支气管充气征，近端支气管狭窄，远端扩张，周围可见毛玻璃影，右肺中叶支气管闭塞，并可见气道壁钙化，右肺中叶体积缩小，实变内可见空洞，并可见气液平面，空洞周围可见毛玻璃样影，右肺下叶支气管开口狭窄，右肺门淋巴结肿大。纵隔窗可见病灶与壁层胸膜间隙增宽，考虑良性病变-----感染性病变------TB?
鉴别：肺癌
建议：痰找TB、电子支气管镜检查
明日の路过:
老年女性，右肺中上叶病灶，血象不高，血沉高，TB dna阴性，上叶尖端病灶，紧贴胸膜，边界似清非清，中间可见实变，内见枯树枝征，首先考虑粘液腺癌可能性大。患者右肺中叶见空洞、气液平，病灶没多发空洞，可见气液平，考虑合并TB感染。
心灵鸡汤:
老年女性，无诱因咳嗽咳痰，白色粘液痰，抗炎治疗无好转，右肺多叶磨玻璃影，其内见枯树枝征，磨玻璃边界清，中间见实变影，且部分实变影内见空洞或局部支气管扩张，内壁光整，无纵隔淋巴结肿大，常规考虑粘液性腺癌，感染性病变待排，细菌性的排除，白细胞不高，不太支持，建议支气管镜检。
凝睦:
右肺上叶病变，内见钙化及空洞，支气管可见，考虑结核伴出血。
欣:
1.右上肺大片状影，周围有磨玻璃影，支气管截断征、枯枝征、远端支气管充气征，可见多个大小不等囊泡（支气管阻塞活瓣作用形成），病灶有少许收缩力感，叶间裂被稍牵拉内移；
2.老年男性，NSE升高，红细胞下降，白、球、总蛋白均降低；考虑肺炎性肺癌；
主动脉弓旁有个增大淋巴结，稍圆鼓，但似乎有点钙化，右上肺病变外周也有少许钙化，肺炎性肺癌可以外周有钙化的
THINKER:
考虑粘液腺癌
依据：老年，病史月余，不发烧，以咳嗽咳白痰为主，相关感染指标WBC丶CRP基本上正常，抗生素无效，不支持CAP，无免疫下降，不支持曲霉（支气管肺炎型），非典亦不支持。CT肺内实变，周边GGo，胸膜下丶由外向内发展，常规考虑粘液腺丶OP丶PC丶病毒，病史排除病毒，有枯树枝丶空洞，常规不支持OP丶PC，
无壁空洞丶血糖高丶老年，常规需要鉴别TB丶干酪肺炎。
三个石头:
病史老年女，白痰；影像实变，ggo多数边界清，病灶下缘部分不清，枯树枝，支气管近端阻塞、僵硬，病灶跨叶；病灶内空洞，有液平；间质增厚有结节感；肺炎型肺癌大于干酪性肺炎。
马春平（张家港市一院胸外科）:
右中叶支气管完全阻塞伴厚壁空洞，右上叶支气管不全阻塞伴大片GGN，右下部分GGN考虑腺鳞癌，结核待排。
红日东升:
老年女性，病史1月，白细胞不高，贫血、低蛋白。影像：右肺上叶大片状阴影，支气管大致通畅，内见一空洞和液平，病灶边缘可见磨玻璃影，分布相对集中，边界较清晰，有重力效应。首先考虑良性病变，慢性感染并出血，鉴别粘液性腺癌伴感染。
Zhuweichao:
ggo边界清，远端支气管狭窄，常规考虑肺炎型肺癌;但这个空洞内壁光滑。
小飞:
右肺上叶、中叶大片实变影，实变影边缘较平直，内部可见一空洞液平，壁光整，实变周围斑片磨玻璃影，考虑感染性病变伴出血！
德芙～云味:
老年女性，咳白粘液痰;右肺上叶大片实变加GGO,局部膨隆也有收缩，见枯树枝征及坏死，考虑恶性～粘液腺癌，鉴别感染，血象不高。
小赵:
老年女性，慢性病程，咳嗽伴白色粘液痰，无发热腹痛，糖尿病，白细胞及C反应蛋白不高，血沉快，铁蛋白高。胸部CT，右肺上叶大片状实变伴磨玻璃密度影，边界不清，边缘局部膨隆，叶裂弧形下坠,实变影宽基底与胸膜相贴；右肺下叶前基底段见类似病灶;右肺中叶不张并空洞形成，空洞内见气液平面；综合考虑右肺上叶及下叶肺炎型肺癌，右肺中叶结核。
毛勤香:
老年女性，病史1月，右肺上中叶大片状影，跨叶，上叶为主，磨玻璃为主，边界模糊，部分实变，内见空洞影和液气平面，壁光滑，支气管开口狭窄，局部有扩张，右肺门淋巴结钙化，首先考虑感染性病变，结核可能，鉴别粘液腺癌。
Yiren Sishui(厶水伊人):
白色粘液痰，枯树枝，支气管僵直，有空洞，磨玻璃，叶间裂膨隆、下坠，吴婧老师的肺炎型粘液性腺癌十大特点中占了好多条，所以考虑粘液腺癌，就差增强看看强化如何，血管如何了
晨:
老年女性，亚急性起病，右肺上中叶大片状影，跨叶，上叶为主，磨玻璃为主，边界模糊，部分实变，内见空洞影和液气平面，壁光滑，洞内可见结节形成，局部有扩张，首先考虑感染性病变，结核可能；洞内可见结节样病灶，鉴别合并曲霉、肿瘤。
薄厚不均匀，枯树枝，支气管壁僵直，叶间裂膨隆，白色粘液痰，肿瘤标志物增高，考虑粘液肺癌可能。
Yiren Sishui(厶水伊人):
丽:
右肺实变伴空洞，淋巴瘤？炎性病变？不支持黏液性腺癌。该病灶不是从胸膜下往里面延伸，叶间裂也没有明显膨隆，甚至还有收缩的表现。炎症和淋巴瘤鉴别吧
风之子:
患者老年女性，亚急性起病，胸部CT：右肺上叶大片实变，可内见坏死性空洞，可见mGGO，GGO边缘清晰，局部彭隆，内见支气管充气征，可惜没增强，粘液腺癌要考虑，但病灶明显是内朝外不支持，综合考虑结核，建议查痰找抗酸杆菌、气管镜
欧阳英:
老年女性，咳白色粘液痰，右肺跨叶大片高密度影，密度不均匀，其内见支气管枯树征，有空洞，边缘部分清楚，叶间裂有下坠膨隆感。考虑粘液腺癌，鉴别干酪性肺炎
宇宙星空:
综合考虑粘液腺癌合并有炎症
孟亮廷 盘锦中心医院petct:
空洞不太放心,不太像粘液腺癌
宇宙星空:
这里是中叶的不张和空洞，有钙化，结核确实也不能排除
李:
主病灶应该是粘腺腺癌，右中叶不张？，内空洞，壁光滑，考虑感染
南边:
老年女性，病史一月，无发热
咳白色粘痰
GGO边界偏清
整体体积缩小，局部占位效应明显
无肺气肿背景，但是局部有空洞或假空洞
中央有间隔
局部支气管有受压狭窄
小叶间隔增厚，重力趋势
还是要考虑癌
常规要抗炎后复查一下
初学者:
这个咯血吗，血色素低，重力作用是否也与之有关
还有那个液平好像底部的密度比较高
支持南大老师，先排癌。支气管镜走起来
结果
结果反思
初学者:
那部分支气管扩张是有一点不太像粘液腺癌
但是树丫似乎没有看到，重力分布是出血吗，血色素低，是咯血吗
睡在树上的鱼:
实变区像支气管爬行征?空洞区也有钙化和边界清楚模玻璃影
以前老师们也讲过边界清楚的模玻璃影及反晕征注意TB
毛勤香:
1.王老师的病理说明粘液腺癌的破坏力弱，对血管和支气管破坏少，所以理论上空洞少，这个空洞很明确。
2.南大理论:粘液腺癌起源于外周，所以主体病灶位于胸膜下多见，这个病人主体病灶位于中心，外周磨玻璃为主，部分磨玻璃模糊
3.熊老师告诉我们:肺结核可以有磨玻璃，这个我以前一直不知道，右肺门淋巴结有钙化，病灶内纵膈窗隐约细细点状钙化，所以结核磨玻璃可以，
这个病人可以当做干酪性肺炎的扩大延长版
Coke with ice:
我觉得第一条鉴别有些牵强，虽然空洞少，但并不是没有。以前也见过粘液腺有空洞的。第二三条需要琢磨一下，谢谢毛老师指点
丁啸:
有没有和典型的粘液腺癌不符合的地方
我觉得这个长轴和支气管平行，不是和胸膜平行。不是起源于胸膜下，病灶比较密实，内部粘液密度不多，这是不符合地方。当然也有很恶性的特点，
这个我没有充足的信心诊断粘液腺癌，临床遇到会抗炎、增强，气管镜查肿瘤和结核。
我也认识不足，普通的肺癌是可以沿着支气管长轴，也许普通腺癌伴分泌粘液。
这些层面的支气管我觉得像结核的狭窄后扩张，
纵隔窗，没有看到太多细支气管里粘液的密度。
中叶的体积缩小，也不是粘液腺癌能完全解释，
崇军:
这个病例一定要严密观察，去年我就碰到一例，结核各方面都支持，最后是结核合并腺癌
粘液腺癌可以有空洞，王老师讲过缺氧导致肺泡间隔破裂形成大空泡或粘液拍出形成空洞，所以这个作为二者鉴别难
如果有增强，对诊断有帮助吗？粘液腺癌有粘液不强化，结核多发灶样坏死也不强化，血管观察有时也不好鉴别，最怕结核是增殖与坏死并存，难啊
良孑:
如果有强化，对诊断鉴别有帮助，TB坏死彻底不强化，粘液腺癌的粘液因含肿瘤细胞可不均匀强化，另外CT造影的血管征可与TB鉴别
学习链接：
病例提供：九江市第一人民医院 於雄
编辑：李志强
审核：蔡笑燕 徐 晓
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