跨越叶间裂的肺脓肿
Autumn story
农谚说：“一场秋雨一场寒”，“白露秋分夜，一夜冷一夜”。“八月雁门开，雁儿脚下带霜来”，东北地区降温早的年分，秋分见霜已不足为奇。
微信讨论：
青衫赋雪:
青年男性，肿瘤指标无异，右上中肺团片影，形态不规，跨叶生长，
病灶内见坏死，增强边缘强化，考虑炎性肉芽肿，TB，鉴别鳞。
葛良卫（随遇而安）:
年轻男性，咳嗽2月，痰中带血，胸痛，炎症指标稍高，肿标正常。影像，右肺上叶不规则团块影，浅分叶，伴边界不清磨玻璃影，从外周向内分布，局部胸膜增厚，病灶中央坏死，坏死边界尚清，空洞形成，空洞内壁光滑；考虑炎性肉芽肿性病变，结核可能，鉴别恶性肿瘤及真菌感染。病灶分布特点不考虑隐球。
老衲:
形态上考虑癌，尽管很多层面表现出炎性肉芽肿病变的特征
金豆:
右肺上叶不规则病灶，密度不均，有分叶，边缘不清，中央有坏死，坏死壁尚光滑，增强壁有强化，病灶有外朝内，整体收缩为主，慢性病程，考虑炎性病变，肺脓肿或者结核，淋巴结肿大，支气管截断，胸膜脂肪间隙变窄，加个鉴别恶性肿瘤。
老衲:
近端支气管截断，非坏死区的强化特征，肺门区肿大淋巴结，所谓的“月牙铲”，这些强烈提示病变是癌；胸膜、相邻肋间肌的改变，提示是炎性改变；在癌与炎性肉芽肿之间，哪个占主导地位？是解决问题的关键；坏死区的形态，也支持炎性病变。
一米阳光:
右肺上叶分叶状肿块(冠状位尤为明显)，内见液化坏死，支气管截断，收缩力强，周围有片状影，右侧腋窝及纵隔淋巴结增大，增强有强化，定性恶性病变，脓肿形态及临床症状不符，暂排除。
小监:
右上肺占位，总体膨胀性生长，支气管截断，坏死明显，常规考虑鳞。
傅昌瑜:
38岁，男性，慢性咳嗽2月，右胸痛8天，无发热；白细胞高，肿瘤标志物不高；右上肺不规则块状影，周围有磨玻璃影，边界清，整体有膨胀感，分叶，与胸膜糊墙，并见栽赃，增强肿块中央坏死，周边强化。综合考虑，考虑恶性，鳞癌可能。
优彤:
右肺上叶不规则团块影，边缘欠清晰，增强扫描坏死区边界清晰，水平裂牵拉上移，考虑机化性肺炎并脓肿，鉴别:结核、肺癌。
风之子:
38岁，男性，慢性咳嗽2月，右胸痛8天，无发热。白细胞高，肿瘤标志物不高。右上肺不规则块状影，周围有磨玻璃影，边界模糊，整体有膨胀感，分叶，与胸膜糊墙，可疑栽赃，增强肿块中央坏死，边界清，周边强化明显，强化区有低密度影，壁不规则，跨叶生长，支气管截断，伴支气管扩张，综合考虑腺癌
大雄:
中年男性，咳嗽2月，伴胸痛8天，少许痰血，无发热中性粒明显增高，低氧，肿标不高，右肺上叶不规则实性肿块，深分叶，局部凹陷呈月牙铲改变，多坏死，多空泡，前段支气管分支似见堵塞，2R、4R、10R和7区淋巴结肿大。考虑肺癌可能，建议支气管镜活检
仲夏:
晨读病例，右肺上叶胸壁处占位，边缘分叶毛刺，收缩力强，多发坏死，远端支气管截断，不均匀性强化，血管穿行变窄，纵隔多发淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤，首先考虑腺癌
没意见:
膨隆、深分叶，支气管截断，叶裂推移，淋巴结肿大，均提示恶性可能；但毕竟年轻，血象高，内部坏死边界清晰，局部收缩感，提示感染可能，另外内部数个小空洞改变，是扩张支气管吗？需要连续层面看，如果是，就更支持感染。
空城:
右肺上叶不规则实性肿块，有膨胀有收缩，多坏死，空泡，右肺门淋巴结肿大，考虑肺癌，就是才38岁，太年轻了
日月@中心:
晨读:青年男性，咳嗽痰中带血，亚急性起病，白细胞高，超敏高，CT示右肺上叶分叶肿块，内部坏死，病灶周围小结节，近端支气管通过，纵隔淋巴结肿大，综合考虑肉芽肿型结核较鳞癌可能大
王海瑛:
晨读：右肺上叶不规则团块，深分叶，膨胀为主，有部分收缩，叶间裂牵拉上移，内多液化坏死，有支气管扩张，右肺上叶大支气管近端通畅，远端堵塞，说明肿块来源于外周，纵隔及右肺门淋巴结肿大，胸膜糊墙为主，年轻人，肿标不高，炎性指标高，综合考虑炎性肉芽肿放前面脓肿，结核，肿瘤放后面。
良孑: 晨读病例，右上肺不规则实变，边界模糊，内可见多发坏死灶，腔内坏死壁厚薄不均，有支气管截断，强化时病灶内血管受累，右肺门淋巴结肿大，从影像上看恶性鳞癌征象较多，但病变明显强化，且坏死壁是均匀强化，炎性标志物高，患者年龄较轻，病史较长，病灶内多个坏死液化灶且内缘光整，综和判断，首先考虑亚急性肺脓肿，其次考虑鳞癌
doctor:
病灶垮叶，强化明显，病灶内见坏死、空泡，周围模糊，考虑放线菌病?鉴别鳞癌
云中月影:
青年男性，右肺上叶肿块，分叶，明显膨隆，内见空洞与支气管相通，增强环形强化，中心液化坏死。实验室鳞癌指标不高。考虑:1,结核，2，肺脓肿。鉴别鳞癌。
采莲:
中年男性，咳嗽2月病史伴胸疼。白细胞及中性粒细胞高。右上肺团块影，边缘平直内收，与胸膜宽基底相连，胸膜肥厚，肿块内多灶性坏死，有空泡征，支气管进入，走行自然，近端有阻塞，考虑感染性疾病，肺脓肿。但是有深分叶，鳞癌合并感染也不排除。
elegant baby:
右肺上叶不规则病灶，密度不均，有分叶，边缘不清，中央有坏死，坏死壁尚光滑，增强壁有强化，考虑肺脓肿或者结核，但是淋巴结肿大，支气管截断，不除外肿瘤。
南边：
说说炎性的依据？恶性的依据？就是要从发报告的角度出发，具体结果是一回事,我们的报告该如何发？
临床知识先分析一下，看看有啥提示；然后看看良恶性的鉴别点。
Coke with ice：
炎性：延迟强化，病变内气体，糊墙，胸膜增厚；恶性：分叶、收缩；我考虑机化性肺炎并局灶性脓肿，实际工作中把炎性放前面，抗炎复查或穿刺活检除外肿瘤。
尘缘：
炎性依据，边缘模糊，白细胞增高，肿块不规则，糊墙，恶性征象，支气管截断，淋巴结增大，部分边缘膨隆，分叶。
临床除了白细胞增高，病程两月，加重8天外，没有更多有意义的提示了。
南边：
咳嗽2月，加重伴胸痛8天，病史两月，加重--伴胸痛8天，常规考虑是累及胸膜了。
尘缘：
临床上分析是这样，应该累及胸膜，但是影像上看栽赃还不太明显。
抚顺赵蕊：
请教一下，栽赃什么影像？病灶累及胸膜吗？提示什么？意义内？
尘缘：
栽赃和糊墙的区别就是你在墙上贴一副画，采取的方式不同，栽赃是用钉子钉进去，能看到墙（胸膜）受侵破坏；糊墙就是用胶水或浆糊把画粘上去，墙（胸膜）不破坏。
南边：
没抗炎，止咳而已，炎性指标高，肿瘤标志物正常，目前提示炎性，恶性的依据不是很明显，我们看影像，定位在哪？（段）
郑道练：
有跨裂生长，炎症多见吗？
南边：
@郑道练，炎性多见，但是要具体分析。
风之子：
炎性性跨叶是什么机理？
南边：
@风之子 是直接炎性蔓延；
首先病灶示：跨尖、后、前三段，局部突入中叶；大家理解一下：是不是光滑的地方有叶裂，毛糙的地方没叶裂。
南边：
这个病变两侧受叶裂的局限，中央没有，如果是穿透叶裂的是否边缘也毛糙？事实上这叶裂边缘的叶裂是很光滑的，我倾向于这个是局部叶裂有缺陷；就是从缺陷处进来有病灶的本色：边缘毛糙；附近叶裂的阻挡，边缘光滑；既然怀疑是局部的缺陷就对良恶性没价值。
初学者：
中央太突兀了，有道理；如果恶性侵犯也不会这么突兀，所以可能是有缺陷或薄弱的地方；
马宁强
恶性侵犯，整体都会毛糙
初学者：
对，这个病灶周围胸膜没有膨隆或占位效应，会不会病变以收缩为主；如果有缺陷，这种良恶性都可以，两侧胸膜没有膨隆，也不能说排除恶性；如果膨隆，恶性可能性大，但是也可以被阻挡。
南边：
周围GGO，不是远端；
而且这个病灶明显跨段，属于外围的病变，不受某一段支气管的局限；
宽基底，胸膜增厚
炎性病变一定有
但是深分叶，坏死部分内壁不清
近端支气管堵塞
肺门淋巴结肿大
恶性一定不能除外
建议治疗后复查或穿刺，警惕恶性；
为啥说不能排除，而不是直接下恶性？因为有感染的同时很多征象都不是很确定；万一感染掩盖了，或者感染某个过程造成的假象，我们直接下诊断，就没退路了，我觉得应该从写报告的角度去读最合适。
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跨叶的疾病思路---南边语录
跨叶病灶有很多种思路，跨叶的病灶多是炎性的，炎性病变沿着胸膜直接蔓延到对侧；恶性肿瘤也有，但是不多，相对比例低，但是恶性肿瘤目前的观点，有两大派：
第一种有直接侵犯过去的；叶间胸膜有2层脏层胸膜，间隔胸膜腔，侵及对侧常会形成胸水，胸膜或多或少都有改变。
第二种是局部叶裂畸形或发育不全、有缺陷，病灶经缺陷处侵犯蔓延，事实上叶裂缺并非少见，影像观察应当结合冠矢状位。
假如一个病灶直接跨越胸膜侵犯过来，应该边缘都很毛糙，不应该是最突出的地方毛糙，应该是逐步毛糙过去的，充其量越到外面毛糙越少；但事实上今天这个病变是一个很突兀的毛糙，突然间嘎然而止的毛糙；所以这个提示应该是从缺陷处跨过来的；还有今天的这个病例，病灶跨叶的部分对附近的胸膜是推移的，附近的胸膜还是很光滑，但是跨叶的病灶区很毛糙，提示跨叶部分存在胸膜缺陷可能；一般来说恶性肿瘤直接侵犯到对侧还是少的，如果这个地方你怀疑有缺陷，跨胸膜在诊断良恶性价值就不大了。
病例小结--肺脓肿
1.肺脓肿是有化脓菌引起的肺部化脓性炎症，病变变化、坏死及坏死物排出后形成空洞为其主要特征，可为病原菌经呼吸道感染或经通过血行感染。
2.根据临床经过分为急性和慢性。急性肺
脓肿变现为发热 、咳嗽、胸痛、咳血。白细胞总数增加。慢性肺脓肿可由急性肺脓肿发展而来，也可无急性过程，白细胞总数无可变化。
3.ct表现：肺脓肿可呈结节状或团块状，有时呈不规则形，气道来源肺脓肿常单发，血行来源常多发，边缘模糊，部分病灶周围可见片状肺实变及磨玻璃影；病灶中央为液化坏死区，若脓肿与支气管相通，脓液排出可形成空洞，空洞内可形成液平；急性肺脓肿内壁多不规则；慢性肺脓肿洞壁较厚，一般不规则或形成多房空洞：CT增强扫描空洞壁可见强化，空洞壁为纤维肉芽组织，呈典型的环形强化；慢性肺脓肿周围可有较广泛的纤维索条影，可伴支气管扩张.肺
气肿或胸膜增厚表现。
今天病例坏死周围也可以看到明显强化的脓肿壁，只是局部脓肿壁不规则模糊，部分脓肿壁规则清楚。
END
编辑：车晓华
审核：蔡笑燕 徐 晓
病例提供者：沧州市中心医院 何翔
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