开始讨论
晨:
感觉和上次那个支原体肺炎有点像。
小酸:
肾癌患者，急性起病，发热尿常规异常，抗感染治疗有效。糖尿病存疑（前面病史否认糖尿病史，6月份手术估计那时没有糖尿病，现在检查血糖高了）
小调:
支原体肺炎引起休克的不多吧？
雪上一枝蒿（陈显静）:
大家先分析下病史，免疫背景，高危因素
清晨的雾:
老年女性、肾癌术后1月左右出现了发热、休克、肺部弥漫性的小结节影、部分出现空洞。这种病例应该难不住大家了，都讨论过很多次了。
小调:
休克与肺部感染不符
错过:
患者，67岁女性，一起病似乎与病毒有关，病情严重，有电解质紊乱，肾功能障碍
张玉:
老年女性，咳嗽4天，发热1天，既往高血压病史5年，肾癌术后6月，化验：尿常规：潜血3+白细胞2+，D二聚体:>8.00mg/L，血常规正常，C反应高
小酸:
肾癌术后患者，是否化疗未提供。
雪上一枝蒿（陈显静）:
@「小酸」这个血糖是急诊的，应该是随机血糖，不算高
长沟流月去无声:
张老师（小调）的问题、好好想想、临床和肺部感染为什么不符、或者说肺部是感染吗？
错过:
但影像上表现结节为主，感染吗？
小酸:
肺部有空洞，多发结节，长的也不像肿瘤转移，所以，我还是觉得是感染
错过:
肾癌术后，尿路感染？
随遇而安:
急性起病，有感冒史，血糖偏高，肾癌术后病人，炎性指标高，血压低，还是考虑感染。
小酸:
然后血播，SPE
小调:
肺部病灶不多，即使是感染，应该不至于引起休克。
小酸:
肺部病灶很多了
张玉:
肺部这种属于血播吗？
小调:
只能说多发
清晨的雾:
首先我们来明确一下是感染性休克吗？
小酸:
@小调 我昨天还有一个病人，就两病灶，休克呼衰肾衰全出来了。
错过:
感染起源于肺，还是尿呢？患者伴意识改变
清晨的雾:
然后再明确一下，休克是肺部原发感染所致吗
娜娜:
少个pct
清晨的雾:
肺部的病灶什么特点。分布怎么样。
小酸:
感染起源于尿。肺是继发
错过:
肺更像血播呢
长沟流月去无声:
@小酸 肯定不会呼衰。你的呼衰另有原因
心有阳光:
尿路感染？脓毒症？继发血播肺炎？休克
小酸:
@熊桅-天津中医一附院-呼吸 对的，本来有COPD，看着觉得不对，赶紧查了个肺功能，COPD啊，我就一句话熊老师就找出问题来了
小调:
支持血播
小酸:
血播
长沟流月去无声:
罗老师（清晨的雾）问你们什么？
张玉:
肺部分布的特点
小酸:
是否是感染性休克
小酸:
第二句是肺部是否是原发感染
错过:
多发结节，肺及胸膜下均有
白小白:
双肺多发结节空洞，随机分布，胸膜下也有，支持血行来源
长沟流月去无声:
那你们顺着思路回答啊
娜娜:
均匀分布的
错过:
支持血播
心有阳光:
双肺多发小结节，伴空洞，以胸膜下为主，血播，金葡
清晨的雾:
目前大家意见一致的就是肺部病灶与休克不相符是吧
小酸:
是感染性休克，肺部非原发病灶，考虑血播
恶默默:
双肺多发结节空洞，随机分布，胸膜下也有，血播
清晨的雾:
那休克就肯定有其他原因。肺只是受害者。
错过:
PCT及乳酸
娜娜:
不能只看肺
心有阳光:
血气怎么样？有没有酸碱失衡？乳酸可以反应组织灌注。
长沟流月去无声:
大家提前分析了肺部影像、如果一元考虑是不是有点怪？是不是太小了。
小酸:
病史第一句是受凉后鼻塞流涕，咳嗽，这个起因是上感啊
娜娜:
是不是先考虑感染性或者非感染性休克
长沟流月去无声:
常见细菌血播形成的SPE、可以这么小吗？想想我提的问题。
这个病史当然也可以有问题，鼻塞咳嗽的普通感冒、是不能诱发这么严重感染的。我说过，肺炎需要两张片子才能诊断，是什么意思？
小酸:
新增加的肺部浸润影。也就是说，这一张片子不能排除那些结节本来就存在的事实。
长沟流月去无声:
有这些思路很好
清晨的雾:
大家觉得尿常规有意义吗？
错过:
肾癌是切除，应该有意义
白小白:
肾癌术后还会有血尿吗？
清晨的雾:
是术后改变还是其他原因。我们有必要了解一下手术方式和术后处理，有置管吗？
小酸:
2019年6月手术，2019年7月入院，肾癌术后长期有隐血有可能
这个术后时间不算长，才一个多月
错过:
白细胞不应该
张玉:
白细胞不应该
小酸:
是的，所以，我觉得泌尿系还是存在感染可能。
尘封的记忆:
手术方式以及术后有无置置管，不清楚，不在我们医院做的手术，接诊的医生也没在意
清晨的雾:
来科的时侯是没有管道的是吧，全肾切除吗
错过:
管道留置的话，那留的是什么尿啊
小酸:
只要来院时没有管子就没关系，至于是不是全切，后面可能有相关检查。
尘封的记忆:
不是全切
错过:
这种应该不留管啊
小酸:
尿还是有意义，那个肾癌切了，血压就正常了是什么原理
娜娜:
有肾上腺瘤应该，继发性高血压
心有阳光:
肾素血管紧张素吧
娜娜:
继发性
错过:
肾上腺也处理了
小酸:
来的时候低钾是否也与之相关
娜娜:
电解质紊乱是不是也和这个有关
心有阳光:
这个低钾有可能与酸中毒有关
错过:
还是尿啊
小酸:
PCT那么高，还是血播啊
雪上一枝蒿（陈显静）:
白细胞不是不高，只是还没来
长沟流月去无声:
什么菌呢？
娜娜:
咋感觉和前面的化验单区别太大了
长沟流月去无声:
以及为什么
晨:
肾周脓肿？
错过:
尿来源，入血，全身性
心有阳光:
脓毒血症，代酸，高凝状态，DIC早期
腹部CT不会看
肾上腺摘了吗？乙流在其中起多大作用
错过:
哪位老师解答一下吧！
小酸:
左侧肾比右侧大，看着有分离，输尿管不会追踪
手术也是左侧的手术
长沟流月去无声:
肾癌病灶还有吗？上段积水是明显的。
小酸:
可不可以理解成有梗阻
清晨的雾:
左肾术后改变、肾周脓肿？
小酸:
看不出切了那块，但是，梗阻确实存在。那么感染的高危因素就有了
肾上腺应该还在
清晨的雾:
切的是肾下半段、肾上腺应该在
小酸:
这边密度看着不对，似乎外面有一圈东西
清晨的雾:
输尿管应该是通的。要不不会出现这么典型的尿改变。
小酸:
通而不畅、不完全梗阻、最少术后改变是的吧，所以，我还是觉得感染和泌尿道相关，和手术相关，和梗阻相关。
雪上一枝蒿（陈显静）:
从目前来看肾还是有问题的，那怎么跟主诉联系起来？二元？
长沟流月去无声:
这个人肾周脓肿是明显的、梗阻也明显。
清晨的雾:
尿路来源、脓毒症、血播。肺SPE改变，能连起来吗？
长沟流月去无声:
是什么菌呢？
清晨的雾:
一元能解释整个病理过程吧。乙流阳性有意义吗？
小酸:
阴性杆菌，大肠？
白小白:
肠杆菌？
恶默默:
大肠杆菌？
李静:
大肠
小酸:
进展这么快，还掉血压
长沟流月去无声:
大家不错
心有阳光:
大肠杆菌在肺部多发小结节和空洞的少见啊
长沟流月去无声:
施老师（心有阳光）问题不错，大家想一下、我开头就讲过。
错过:
进展快，血压低，却没有明显畏寒，发热，考虑大肠杆菌
长沟流月去无声:
张晓调老师（小调）刚才也提出了这个问题
小酸:
毒素致病
所以不符合
李静:
术后肾包膜破坏，张力不高
清晨的雾:
我会考虑肺克，肾脓+肺小结节，肺克多
长沟流月去无声:
肺克这么毒辣？
长沟流月去无声:
肾里的肺克？
娜娜:
不是肝脏脓肿考虑肺克吗
长沟流月去无声:
肺克的肺内小空洞、也不太多吧？
清晨的雾:
肾局部表现不重+全身症状重+肺部片状影，大肠多
长沟流月去无声:
结果是啥？然后回头有什么反思？
小酸:
我觉得结果不对啊、发热是没充分引流。
雪上一枝蒿（陈显静）:
肾脏手术做了，估计引流通畅的问题没解决好
清晨的雾:
肺内这种大肠表现不多见。大肠还是片影多、特别是血培养不出大肠的尿源性脓毒症。
长沟流月去无声:
罗老师觉得肺部影像符合吗？
清晨的雾:
符合菌栓改变
不太符合毒素后肺部改变。
大肠毒素所致的肺部改变成片状影、呈大叶性肺炎样改变，我考虑的是局部免疫反应所致可能，不太像菌栓后坏死。
小酸:
肺小结节不能排除转移可能，但是血培还是证实存在大肠的血流感染，但是在有效抗感染治疗后肺部结节没看见明显改善啊
清晨的雾:
观察的病例还是少。总结的特点不全面。
小酸:
所以，肺部是不是不是SPE，就是转移
清晨的雾:
同意吴老师（小酸）的观点、肺部确实不能完全排除转移。
小酸:
我觉得肺部影像学改变不符合血播的大肠，既然有效，为何未见吸收。还有，患者最后真的死于多发转移而不是感染吗，从手术到死亡，那么短的时间
从手术到转移，这个也讲不通，手术前要是有胸部CT就好了
雪上一枝蒿（陈显静）:
提出一个疑问：如果是肾脓毒血症起病先，怎么解释先咳嗽再发热休克？
心有阳光:
乙流
小酸:
乙流，免疫力下降
长沟流月去无声:
咳嗽是否是固定格式、不得而知，为了写而写
小酸:
破坏免疫，原有疾病加重。但是我更赞成熊老师的猜测
长沟流月去无声:
肺部影像是血行播散、但是不符合细菌血播的SPE及炎症反应
小酸:
那么为什么治疗后没有吸收呢
长沟流月去无声:
抗感染后症状好转、体温正常、结节不吸收、有空洞
小酸:
转移？上次说过，肾透明细胞癌
长沟流月去无声:
符合肾癌富血供肿瘤转移特点、这点大家达到共识了
反复发热、是脓肿没有引流、所以高阶抗生素撤不下来、也得到统一了、我准备的问题都讨论到了、关于肺部病变、关于反复发热
小酸:
肾癌患者，发热休克。胸部CT提示肺内多发小结节及多发空洞，辅助检查提示白细胞明显增高，降钙素原增高，腹部CT发现肾周积液，输尿管扩张，考虑存在泌尿系感染，血培尿培同源大肠杆菌，抗感染治疗后体温好转，但是抗生素难以降阶（是由于肾周脓肿没有充分引流），复查CT肺部病灶无吸收，最后还是两元论，肺部病灶由肾癌转移导致，休克源于大肠杆菌感染，大肠杆菌源于左肾癌手术。
长沟流月去无声:
理念深入人心
HP:
肺部病变考虑转移吧？
长沟流月去无声:
影像老师候补也可以、看看影像、转移可以吗？肺部是增殖表现
这么猛的脓毒症、肺里渗出这么少、不合理、影像老师分析一下。
心有阳光:
此例，肾癌术前有无胸部CT，转移是术前还是术后？如果是术后会不会太快了
小酸:
@心有阳光 我是觉得是术前的
估摸术前没查CT
所以，熊老师才说肺炎要两张片子
心有阳光:
同感
wonderful:
影像上要有新的变化
小酸:
是的
尘封的记忆：
昨天讨论患者外院4个月后的CT
长沟流月去无声：
那铁定不是感染、是转移。
小酸：
不过、昨晚这病例真好。我就像墙头草、直到最后复查结果出来我才觉得不是大肠血播。深刻认识到熊老师那句诊断肺炎要两张片子。
长沟流月去无声:
另外就是、还有一种可能、一种慢性低毒力的血播、念珠菌血播可以这样、不过可能性低、影像可以符合。
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