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第21章运动性耻骨痛
一、相关骨盆解剖
耻骨联合是无滑膜的微动关节，由两侧耻骨体及其中间的关节盘汇合而成(图21-1)。耻骨体的内侧面构成关节面，呈卵圆形，被覆一层薄薄的透明软骨，关节面横向起伏的嵴和槽有利于分散负重和剪切力。
该关节有4条支持韧带：上韧带、弓状韧带(或下韧带)、前韧带和后韧带。上韧带附着于耻骨结节。弓状韧带为关节下缘的纤维带，附着于关节盘，与长收肌和股薄肌肌腱腱膜融合。耻骨前韧带分为深层和浅层。深层附着于关节盘，浅层与腹外斜肌和腹直肌腱膜融合。耻骨后韧带由几条横向排列的纤维构成，为最薄弱的韧带。
耻骨联合的稳定性由肌腱结构维持，它们附着在关节、关节囊和边缘的前面和上面。这些结构包括髋旋肌、斜腹肌、腹直肌和内收肌群、肌腱和腱膜。从解剖上看，这些结构与腹直肌鞘下段相连续，与内侧腹股沟韧带和腱膜融合(图21-2)。支配此区域的神经会存在较大变异，这也可以解释临床症状的多样性，症状可累及大腿内侧、会阴、下腹部和腹股沟区。
二、影像学表现
骨盆的放射学评价有利于显示耻骨联合的骨性损伤，聚焦超声尤其适用于确诊腹股沟疝和肌腱损伤。而MRI在活动相关腹股沟疼痛或运动性耻骨痛的诊断中起着主要作用。实际上，很多继发于耻骨痛的损伤是根据它们在MRI上的表现进行命名的。同时，一种病变可能不止一个名字。以下词汇为肌肉骨骼影像学系及核心损伤外科和康复中心常用的一些术语。我们并非要列出所有术语，仅介绍了用于认识和详细描述运动性耻骨痛的基础词汇。
耻骨骨炎(osteitis pubis)：耻骨联合关节面和软骨下区关节炎样改变，包括骨髓水肿、骨质增生和软骨下囊肿。
腹直肌/内收肌腱膜(rectus abdominis/adductor aponeurosis)：腹直肌下段和内收肌在耻骨鳍前下方或耻骨结节的肌肉-肌腱-骨汇合处(也称为直肠一股薄肌韧带)。
中线耻骨板(midline pubic plate)：耻骨联合囊、前韧带、弓状韧带和左右腹直肌内缘在耻骨联合前缘和前下缘的中线处汇集。
次级裂口(secondary cleft)：影像可见但无特异性的病变，沿耻骨联合关节间隙或沿原发裂隙垂直中线向外下侧延伸。次级裂口与患单侧腹股沟疼痛的一侧相连，在非增强MRIT2加权呈高信号(液性信号)，或在透视引导下耻骨联合关节造影表现为不透明(对比密度)。
耻骨骨骺炎(pubic apophysitis)：不对称的骨髓水肿，或耻骨联合任意一侧软骨下区前下方未完全融合的骨片或软骨。
MRI是公认的评价运动性耻骨痛的最佳方式。聚焦超声可以诊断部分损伤，以及动态评价腹股沟结构，但对于真正的肌肉骨骼损伤，MRI才是同时显示肌肉和软组织结构的最好方法。运动性耻骨痛的MRI扫描应包括覆盖整个肌肉骨盆的序列以及专用于耻骨联合区域的高分辨率序列。新型MRI的相控阵发送-接收躯体线圈适用于所有序列，但是如果没有的话，仅用于接收的表面线圈也可用于耻骨联合的专用扫描序列，内置体线圈可用于较大视野的骨盆序列。在矢状面定位像上(经骨盆弓状线)沿髂峰前缘经下直肌区域、耻骨联合和大腿近1/3段可以进行耻骨联合冠状面成像。这些序列和矢状面的图像的理想视野是16~20cm，在两个平面上都应扫描T2加权快速自旋回波脂肪抑制(或脂肪饱和)序列、非脂肪饱和质子密度或T1加权序列。所有扫描均以耻骨联合中线为中心。骨性骨盆的大视野成像，冠状位短时反转恢复(short tau inversion recovery，STIR)，冠状位T1、横断面T2脂肪抑制快速自旋回波或STIR均为适用序列。
耻骨联合恰当的MRI成像有助于准确发现运动性耻骨痛患者的复合病变。耻骨骨炎是一个术语，指的是耻骨联合的软骨下区域在MRI上表现为退变、炎症或混合病变，包括骨髓水肿、骨质增生或软骨下骨吸收。通常，这些表现是不对称的，尤其是软骨下骨髓水肿，可以延伸至耻骨支，这些不对称性应该提出来。与膝关节的骨关节炎一样，耻骨骨炎应根据程度、不对称性和MRI上的表现进一步细化。有时，伴有线样低信号的反应性软骨下骨髓水肿与软骨下应力性骨折的表现一致。耻骨骨炎可以用于评价治疗成功与否，成功的手术和康复后骨髓水肿会降低。
耻骨骨炎很可能是相对关节面的反复撞击导致的，它反映了韧带、耻骨板附着处、腹直肌/内收肌腱膜附着处或多处联合的不稳定性病变。耻骨骨炎多伴有软组织损伤，最常见的是伴有腱膜或中线耻骨板损伤。耻骨联合内垂直方向的液体信号向外下延伸至下缘的一侧，为次级裂口的MRI表现，向外下延伸的部位常与主要症状相关。在很多病例中，次级裂口实际上反映了中线耻骨板的分离，裂隙向侧方延伸进而累及一侧(或双侧)腹直肌/内收肌腱膜。另一个细微差别是耻骨骨炎会累及未融合的耻骨突。几乎没有关于软骨下耻骨前下缘骨突生长中心与耻骨融合的年龄的报道，在18岁以下的男孩和早1~2岁的女孩中MRI上能看到未融合的骨突生长板(图21-3)。
运动性耻骨痛患者的MRI常表现为反复性损伤。了解这些影像学表现并统一术语，成像仪在损伤的诊断、评价损伤程度及制订现实有效的治疗计划中将起到至关重要的作用。
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