【读经典26】 膝关节内紊乱：半月板损伤

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第26章 膝关节内紊乱：半月板损伤

一、正常解剖学

半月板是位于股骨髁和胫骨之间的C形纤维软骨盘。每个半月板的周缘厚且形成凸面，向游离缘逐渐移行变薄。半月板由纵向排列的胶原束组成(图26-1)。

轴向载荷在半月板上产生放射状的挤出力。环形分布的胶原束和强韧的半月板前后附着点(根韧带)沿半月板长轴产生环形的张力以对抗关节轴向载荷产生的挤出力。还有放射状分布的胶原纤维可防止半月板受压过程中胶原纤维在放射方向上分离。

内侧和外侧半月板是不对称的。内侧半月板类似半环形，长约3.5cm，后部宽于前部。半月板通过根韧带固定于胫骨。内侧半月板前脚于髁间窝前部的前交叉韧带前方附着于胫骨平台。横韧带水平走行，其纤维与内侧半月板前脚融合，并连接外侧半月板前脚。内侧半月板后脚附着于髁间窝后部的胫骨，位于外侧半月板和后交叉韧带的附着点之间(图26-2)。内侧半月板周围部全长附着于关节囊。关节囊附着区的胫骨部分也叫冠状韧带。

外侧半月板在形态上是一个更小的C形结构，虽然它也长约3.5cm，但它几乎是环形的，覆盖了更大比例的胫骨关节面。外侧半月板从前到后的宽度是对称的。外侧半月板前脚附着于髁间崎前方的胫骨平台，位于前交叉韧带止点后方。在胫骨止点区前交叉韧带的部分纤维与外侧半月板融合。外侧半月板后脚附着于胫骨髁间嵴后方，位于内侧半月板后脚前方。外侧半月板与外侧副韧带之间没有附着，腘肌与外侧半月板之间有束状附着。外侧半月板后脚还通过板股韧带附着于股骨内侧髁的髁间窝侧。

二、疾病表现

(一)磁共振

1.半月板撕裂 诊断半月板撕裂的两个主要MR标准是半月板内部达到半月板表面的异常信号和半月板形态异常。半月板的早期MR评估依据Stoller及其同事提出的关于半月板内信号的描述性分级系统。该分级系统将半月板内异常信号分为三个等级(表26-1)。

尽管I级和Ⅱ级信号被认为是半月板内异常信号，但它们不是真正的撕裂，因为它们没有达到关节面。外科医师在关节镜下无法看到上述异常。真正的撕裂会达到半月板的关节面(半月板内Ⅲ级信号)。

经外科手术证实，发现的达半月板关节面的半月板内异常信号(Ⅲ级信号)的MR图像层数越多，则MR诊断半月板撕裂的诊断准确度也越高。采用短TE的序列(TE=20)，De Smet及其同事发现，在未达关节面的半月板内异常信号中存在低比例(9%)的半月板撕裂，在一副图像层面中显示的达关节面的半月板内异常信号中存在中等比例(内侧56%和外侧30%)的半月板撕裂，在不只一副连续MR层面中显示的达关节面的半月板内异常信号中存在高比例(90%)的半月板撕裂。作者将仅在1副图像中显示的达半月板表面的异常信号解读为可能存在的撕裂。如果MR检查中的半月板内异常信号没有明确达到半月板关节面，作者推测则不大可能存在半月板撕裂，该信号改变很可能代表了半月板内黏液变性，这很可能是衰老的结果，不会产生症状。

大多数半月板撕裂发生在半月板的后1/3。然而，De Smet及其同事发现，2%的内侧、16%的外侧半月板撕裂，其达关节面的MR异常信号仅发生于半月板的前2/3。他们指出虽然大多数撕裂累及半月板后1/3，但此区域外的尤其是发生于外侧半月板的撕裂并不少见。

在诊断半月板撕裂方面矢状位图像比冠状位图像重要。De Smet及其同事发现，2%的内侧、4%的外侧半月板撕裂仅能在冠状位MR图像上被诊断，然而31%的内侧、45%的外侧半月板撕裂仅能在矢状位MR图像上被诊断。无论如何，结合使用2种平面图像是有价值的，推荐用于半月板撕裂的解读。如果同时合并前交叉韧带撕裂，则半月板撕裂的诊断敏感性会降低。合并前交叉韧带损伤的半月板撕裂倾向于发生在外侧半月板后脚和内或外侧半月板的周边。发生于外侧半月板后脚的撕裂难以被诊断，因为该区域存在数种诊断陷阱(见后续讨论)。当存在前交叉韧带撕裂时，需密切注意该区域的半月板以免漏诊撕裂。

如前所述，半月板周边厚、中央薄。经过半月板周边的矢状面图像应显示“领结样”构型。采用4mm层厚时应有2副连续图像显示半月板体部。更偏中心的层面中，半月板前后脚显示为2个三角形(图26-3)。内侧半月板后脚大于前脚，外侧半月板前后脚的大小几乎相同(图26-4、图26-5)。任何半月板的后脚均不应小于前脚。

2.斜行或水平撕裂 斜行或水平撕裂是半月板撕裂最常见的形态学特征，常扩展至半月板下表面，通常累及内侧半月板后脚(图26-6、图26-7)。斜行或水平撕裂通常是退变性的，发生于老年患者，而不是由创伤引起。

三、治疗方案

由于对半月板生物力学特性及其对正常关节功能重要性的更好理解，半月板病变的现代外科处理向保留半月板组织的方向转变。失去全部或部分半月板会改变通过膝关节的生物力学作用力，导致关节软骨早期磨损。周边区(富血管区)的撕裂更可能愈合，而中央区(乏血管区)的撕裂不太可能愈合，常需要外科治疗。

治疗方案包括保守治疗(如果撕裂位于可能愈合的区域或不太可能导致患者的症状)，切除或修复。半月板全切术是过去通常采用的方法，但现在已过时。当不可能修复时提倡采用半月板部分切除术。但是，长期研究表明这类患者的骨关节炎发病率会上升。随着最近外科技术的进步，大多数这类操作在关节镜下进行。半月板囊肿可能需要开放减压和修补。有许多种半月板修补技术被报道，包括结合开放手术和关节镜技术采用半月板固定器械修补半月板撕裂口，或更常见的半月板缝合。

THE  END

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本文由济源二院齐豫生编辑审校。