第27章 膝关节内紊乱：韧带损伤 一、前交叉韧带 磁共振成像是评价前交叉韧带(ACL)最重要的成像技术。X线平片和CT都可以显示征象，当患者不能接受MRI检查时，CT关节造影是有用的辅助检查手段。 (一)X线平片X线平片对遭受膝关节扭伤的患者通常没有帮助，它们应该用于那些经历高冲击伤的患者。偶尔，X线平片可在前交叉韧带断裂患者显示阳性征象。在急性期(非超急性期)不伴积液时，虽然是一种非特异性的表现，但是提示交叉韧带受伤的可能性不大。更可靠的诊断ACL断裂的主要征象是股骨外侧压迹加深及Segond骨折的出现。 股骨外侧压迹是位于股骨外侧髁前下面的正常凹陷。它应该是界限分明、圆的，而不是成角的，且深度不超过2mm。任何正常结构的改变都应怀疑压缩性骨折和前交叉韧带断裂。特别是压迹加深超过2mm，已被证明对诊断韧带断裂具有很高的灵敏度。 Segond骨折指胫骨近端平台前外侧缘撕脱骨折，最初由法国外科医师Paul Ferdinand Segond描述。这是一个位于外侧关节囊韧带联合附着处，面向胫骨后外侧的很小的撕脱薄片，是骼胫束和腓侧副韧带(FCL)附着处撕脱导致的。作用于韧带的内旋和内翻应力导致Segond骨折，即导致撕脱。虽然比较罕见的，但它的出现与ACL断裂关系密切。 (二)磁共振ACL可以在矢状面、横断面及冠状面磁共振图像上显示。矢状面图像是最有用的，但在复杂病例或者怀疑部分撕裂时，冠状面和横断面图像有利于得到进一步证实。切片厚度超过4mm，可能导致部分容积效应和产生诊断撕裂的假阳性。因此，应保持至少4mm的厚度并且最好更少。切片厚度越小，对膝关节位置的依赖性越小。ACL与真正的矢状面成20°~25°角。膝关节从真正的矢状面轻微的外旋，有利于韧带的显示。股骨外侧髁的前外侧缘可作为旋转角度的基线。在实际工作中，虽然有角度的扫描层面更有利于显示ACL，但是现代影像设备多为3~4mm层厚，角度几乎是不需要的。冠状面(图27-1)和横断面图像也可辅助矢状面图像做诊断，其特别有利于观察韧带的股骨起始处，因为它在矢状面图像上很难显示。
1.主要征象 前内侧束在矢状面最容易识别，当拉紧时它显示为起始部接近胫骨附着处的低信号线。在韧带附着区，前内侧束纤维分散开来并可能因此力量变差，它们之间的间隙充满液体、脂肪或结缔组织。这种明显的韧带丢失可被误认为附着处撕裂。虽然前内侧束在附着区变得界限欠清，但是单根纤维通常可以被追踪到，这有助于排除损伤。后外侧束界限更不明确，但可以确定为一被液体和结缔组织分隔的纤维束。
在矢状面MR图像，急性ACL断裂的主要表现是前内侧束的正常低信号线样结构无法识别(图27-2)。这对损伤有很高的阳性预测值。额外的征象取决于损伤是急性还是慢性。在急性期，韧带纤维被出血和水肿严重的破坏并分离。韧带的单根纤维难以确认，是否涉及韧带的近端、远端或间质往往不清楚。
少数情况，ACL可以在髁间凹内向前移位。在髁间凹前部的韧带的肿块会阻止膝关节完全伸直且患者会出现膝关节交锁。这种交锁膝关节的表现类似半月板桶柄样撕裂。ACL的前移在MRI上难以识别。Huang和他的同事描述了下面两种模式：1型(更常见)，显示ACL残端像位于关节前隐窝内的肿块;2型，从髁间窝移位至关节前隐窝的ACL残端形似一个舌状折叠。在没有明确的半月板撕裂移位且ACL已显示撕裂的病例中，一个ACL残端应被认为是可能导致膝关节交锁的原因。除了半月板桶柄样撕裂，膝关节交锁的鉴别诊断还包括内侧副韧带(MCL)撕裂或其他韧带损伤导致的肌肉痉挛和假交锁。真性或机械性交锁的原因可能是游离的关节软骨或骨软骨碎片。与髌内侧支持带撕裂相关的已复位的髌骨脱位(图27-3)和移位的骨软骨碎片也是真性交锁的原因。已复位的髌骨脱位征象包括股骨外髁前外侧面微骨折、内侧髌后关节面微骨折伴或不伴骨软骨缺损、液液平面(图27-4)及内侧支持带损伤导致的内侧水肿。注意不要将显著倾斜的半月板间韧带与ACL撕裂混淆。
慢性期的表现取决于ACl损伤的反应，可以有很大差别。在某些情况下，它可以发生快速的萎缩，在短短的几个星期内，韧带完全消失。在其他情况下.如水肿、出血消失，撕裂的韧带可能会重新出现，位于髁间凹底部(图27-5)。它可能也会向后倒并靠着后交叉韧带(PCL)。在某些情况下，它可能再次附着于相邻的PCL或骨边缘，从它们得到血液供应(图27-6)。在这些情况下，ACL的结构可以保持得相对较好甚至有接近正常的轮廓。然而，在临床上，体检时韧带出现功能薄弱和松弛。
虽然矢状面仍然是评价ACL应选择的切面，但是在复杂的病例可以借助回顾冠状面及横断面图像得到帮助。还应注意股骨附着处，它提供了最有用的信息。正常股骨附着处在冠状面表现为近似圆形的低信号结构。在横断面图像，股骨附着处呈现前后径大于横径的椭圆形外观。在两种情况下，韧带的损伤显示为水肿和出血取代正常低信号的韧带结构。
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