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医影精品 | 急性头痛的鉴别诊断
忘仔忘仔
>《诊断》
2020.04.15
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急性头痛是一种常见的症状,在急诊中约2%-4%的患者就诊原因为头痛。多种疾病都以头痛作为首发症状,因此获得患者的完整临床病史可以帮助放射科医生做出正确的判断。头痛的起病,持续时间,严重程度,风险因素(例如高血压,免疫抑制,或恶性肿瘤病史),是否伴发局灶神经系统症状或系统性症状,均可能帮助放射科医生决定哪种影像学方法更为恰当。
相比于其他轻微头痛患者,
“雷击样”头痛患者
的影像学更加可能为异常的。急性头痛的病因多种多样,包括蛛网膜下腔出血(动脉瘤破裂,可逆性血管收缩综合征,或垂体瘤卒中),脑实质出血(高血压,动静脉畸形破裂,大脑淀粉样血管病,硬脑膜动静脉瘘,或大脑静脉窦栓塞),脑实质水肿(可逆性后部脑病综合征,可逆性大脑血管收缩综合征,大脑静脉窦栓塞,脑炎)。与自发性颅高压,自发性颅低压,之前腰穿或硬膜外注射相关的颅内压的改变,均可能有特定的影像学表现。
对于疾病病理生理学知识的增加,放射科医生会在进行正确诊断时起到重要作用。下文会介绍多种引起急性头痛的病因,以及相关的影像学表现。
动脉瘤,64岁女性,雷击样头痛。
(a图)轴位平扫CT示基底池的蛛网膜下腔出血,(b图)冠状位CT血管成像示右侧大脑中动脉分叉处的动脉瘤(黑色粗箭头),以及前交通动脉的动脉瘤(黑色细箭头)。(c图)平扫磁共振血管壁成像,(d图)增强磁共振血管壁成像,示右侧大脑中动脉分叉处血管瘤的壁强化(白色粗箭头)。在前交通动脉的动脉瘤没有强化(图片未显示)。
囊状动脉瘤破裂
,52岁女性,有克罗恩病,鸦片使用及肱骨骨髓炎病史,出现头痛及精神状态改变。源自左侧大脑中动脉M2段的囊状动脉瘤破裂,可见左侧颞叶的中等大小的脑实质内出血。
急性蛛网膜下腔出血
,44岁女性,有酒精性肝炎病史,国际标准化比值升高,在摔倒后头痛就诊于急诊。轴位平扫CT示急性蛛网膜下腔出血,位于大脑脚间池,CT血管成像未见明确动脉瘤显示,患者随后完全恢复。
高血压性脑实质内出血的典型部位。
轴位平扫CT示出血部位位于基底节(a图),脑桥(b图),丘脑(c图),小脑(d图)。
脑实质内血肿
,72岁男性,因头痛及精神状态异常就诊于急诊。(a图)轴位平扫CT示右侧顶叶的脑实质内血肿,(b图)同一个患者数月前的轴位SWI示多发皮层下微出血灶,尤其是右侧顶枕叶交界区。
筛骨的硬膜动静脉瘘
,62岁男性,高血压,高脂血症及糖尿病病史,因头痛,意识混乱及发汗就诊于急诊。(a图)轴位平扫CT示右侧额叶血肿,及显著高密度的皮层静脉。(b图)CT血管成像示扩张弯曲的静脉,沿双侧额部及右侧颞部排列,可见多处静脉性动脉瘤样扩张,其中一个病变临近右侧额叶的出血部位。(c图)传统的血管造影显示筛骨的硬膜动静脉瘘,由颌内动脉增生的分支血管供血,伴表浅静脉引流,双侧扩张的静脉引流至双侧Labbe静脉。
斜坡后方的血液积聚
,43岁女性,因突发头痛就诊于急诊。(a图)轴位平扫CT,(b图)矢状位平扫CT示斜坡后方的血液积聚跨越枕基软骨联合,沿斜坡后硬膜分布形态(黑色长箭头),患者随后痊愈,没有任何并发症。
可逆性大脑血管收缩综合征(RCVS)
,21岁女性,因头痛就诊于急诊。左侧额顶叶出血,呈高密度影(a图,轴位平扫CT,白色长箭头),相应的为左侧额顶叶高信号影(b图,轴位FLAIR)。(c图)磁共振血管成像,示双侧大脑中动脉的M1段及双侧大脑前动脉的A1段出现血管收缩(白色长箭头),(d图)后期随访复查的磁共振血管成像,血管收缩消失。回顾患者的用药史,患者曾经使用过选择性5羟色胺再摄取抑制剂。
可逆性后部脑病综合征(PRES)
,45岁男性,有肾移植及高血压病史,因头痛就诊。轴位FLAIR示双侧枕叶脑回及皮质旁白质高信号影,患者被诊断为PRES,随后复查后影像表现消退。
脑实质出血
,68岁女性,高血压病史,因头痛就诊。轴位平扫CT示左侧顶叶脑实质内出血。
蛛网膜下腔出血
,48岁男性,终末期肾病病史,因头痛就诊。(a图)轴位FLAIR示双侧小脑半球异常高信号影,(b图)轴位SWI示蛛网膜下腔出血。
大脑静脉栓塞(CVT)
,57岁男性,因头痛及意识丧失被送至急诊,(a图)轴位平扫CT示双侧额叶脑实质出血,呈对称性分布。(b图)轴位CT静脉成像,示上矢状窦的充盈缺损(黑色长箭头)。
自发性颈内动脉夹层
,39岁女性,头痛颈痛2周。CT血管成像重建图示右侧颈内动脉从中段到颅底的一长段及远端变细。(I=下,S=上)
椎动脉夹层(VAD)
,37岁女性,因右侧头痛及颈痛就诊于急诊,初始平扫CT(图片未显示)结果阴性。颈部CT血管成像示左侧椎动脉横段及寰椎段管腔狭窄及管壁欠规整(黑色长箭头)。
颈内动脉夹层
,37岁女性,因头痛及左侧颈痛就诊。初始平扫CT(图片未显示)为阴性。轴位平扫T1WI压脂磁共振血管成像示新月形T1WI高信号的壁间血肿,沿左侧颈内动脉走形。与椎动脉夹层相比,新月征阳性(白色长箭头)在颈内动脉夹层中更为常见。
弓形虫病
,45岁男性,有HIV感染史,CD4细胞计数23,因头痛意识混乱就诊于急诊。(a图)初始轴位平扫CT示,以左侧基底节为中心的大片低密度影,伴占位效应,并推压中线向右侧移位。(b图)轴位FLAIR示高信号病变,PCR检测结果确认了弓形虫病的诊断。
单纯疱疹病毒1型脑炎
,93岁女性,因头痛就诊于急诊。(a图)初始轴位平扫CT示右侧颞叶前内侧的稍低密度影,(b图)轴位FLAIR示右侧颞叶前内侧相应的异常高信号影,以及海马旁回的异常高信号影。腰穿结果证实了该病诊断。
脑膜炎
,32岁男性,有1周的鼻窦异物感,随后出现右耳疼痛、听力减弱和分泌物流出。(a图)轴位CT骨窗示右侧乳突气房,乳突窦,鼓室腔内以及气化的岩尖内弥漫软组织密度影。(b图)轴位T2WI示相应部位广泛的液性信号影。
自发性颅高压
,38岁女性,因头痛及视觉改变就诊。(a图)冠状位T2WI示蝶鞍增大,呈部分空蝶鞍(白色长箭头),(b图)轴位压脂T1WI示双侧视神经鞘扩张(白色长箭头)。
自发性颅低压
,76岁女性,因头痛复视就诊。(a图)轴位FLAIR示覆盖双侧大脑凸面的高信号硬膜下液体积聚。(b图)轴位增强磁共振示硬脑膜弥漫性轻度强化。全脊柱磁共振示腰椎的硬脊膜下液体积聚(图片未显示)。
参考文献:Melike Guryildirim, MD,Marinos Kontzialis, MD etc. Acute Headache in the Emergency Setting. RadioGraphics 2019; 39:1739–1759
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