【每日晨读】 烟霏云敛见真相

读万卷书行万里路

病例资料

性别女 ，年龄: 62岁

患者本人    主诉：反复咳嗽、咳痰1月余，伴咯血及痰中带血。
现病史：患者于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、多为白粘痰，伴咯血1次，约1-2口，后未再出现成口鲜血，有时痰中带血，无发热，无乏力盗汗，抗炎治疗约2周（具体用药不详）咳嗽略减轻，效果一般，无胸痛，无恶心、呕吐。为求进一步诊治今来我所，门诊以'肺结核复发？'收住院。自发病来，饮食可，睡眠差，体重较前无明显下降，大小便未见明显异常。
既往史：平素体质可，7年前有肺结核病史，当时抗痨治疗6个月停药。睡眠障碍约5年，加重1年，至日照市精神卫生中心诊断为“睡眠障碍，抑郁症”，给予奥氮平，唑吡坦等药物口服。1个月前在日照市医院诊断为前庭性眩晕症，给予甲钴胺及长春胺等药物治疗。否认乙肝等其他重大传染病史，无重大外伤手术史，无输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

2019-12-19血常规：WBC：4.8X109/L；NEU%：40.9 %。
2019-12-19胸部CT:左上肺可见团片状密度增高影。
入院后完善各项辅助检查，
肺癌五项:CEA 癌胚抗原  1.94ng/ml[0.-4.7]，

NSE 神经元特异性15.25ng/ml[0.-16.3]，

CYFRA21 非小细胞肺癌相关抗原  3.00ng/ml[0.-3.3]，

ProGRP 胃泌素释放肽前体  44.70pg/ml[0.-94.8]，

SCCA 鳞状细胞癌相关抗原  0.83ng/ml[0.-2.7]。
干扰素释放试验:阳性，  结核抗体  阳性。

以下是两个时间点左右对比

2019.11.26  👇                           2020.01.20👇                                            

2019.11.26片

2020.01.20片

精彩讨论

甄德强:

病灶有分叶，胸膜牵拉，周围有磨玻璃影，边缘清楚，对比观察病灶内的空泡及空气支气管征填充，考虑浸润性腺癌。

杨丽:

左肺上叶混合磨玻璃结节，分叶，空泡，边界清晰，常规考虑腺癌，支气管有一支穿行，复查后空泡消失，鉴别淋巴瘤

一切∮随缘:

左肺团片状影，形态不规则，边界清楚，周围可见清楚的磨玻璃影，内可见支气管穿行，空泡，坏死，抗炎治疗后病变增大，血象及肿瘤标志物正常，结核阳性，考虑:结核，NTM,Op,鉴别腺癌，淋巴瘤。

群锋:

分叶、实性成份加清楚GGo，胸膜牵拉，有小空泡，支气管穿行，复查略有缩小，空泡消失，恶性，IAC可能，淋巴瘤待排

小兜:

老年女性，反复咳嗽咳痰一月，伴咯血及痰中带血，既往有结核病史。CT示左肺上叶不规则实变影，周边伴磨玻璃影，边界清晰。可见胸膜牵拉，治疗前可见小空泡，支气管穿行，复查消失，内部实变区似见低密度区。考虑为恶性可能，腺癌

紫气东来:

左肺实变磨玻璃影，边界清楚，有毛刺，内小空泡，支气管扩张穿行，考虑腺，鉴别op，淋巴瘤

徐飞:

老年女性，左肺上叶前段分叶状结节，周围磨玻璃，境界清楚，两个月复查实行成分较前稍密实，考虑腺癌。但前一次前段支气管管壁增厚，虽然周围没有树芽，也要排除结核可能。

五谷杂粮:

左肺团片状影，形态不规则，周围可见磨玻璃影，内见空泡，坏死，抗炎治疗后病变增大，血象及肿瘤标志物正常，结核阳性，考虑:腺癌，结核待排

凝睦:

左肺上叶不规则混合磨玻璃密度影，磨玻璃密度边界清，内见空泡，两个月复查无变化，腺癌。

看图说话:

左肺磨玻璃影，分叶，部分膨隆，收缩，边界清楚，有毛刺，内小空泡，支气管扩张穿行，复查增大，考虑恶性，腺癌，鉴别淋巴瘤，不除外结核。

RockJ-ason:

两个月无变化，周围有晕，首选腺癌

飞鹰行动:

左肺上叶病灶，有占位性，有收缩性，病灶内有小泡征及僵硬的支气管，边缘可见清晰的磨玻璃影。首先考虑腺癌

杨泽锋:

淋巴瘤收缩性改变很少见、单一形态结核很少见，而腺癌可能非常大，周围有似清非清的磨玻璃影，有粘液腺癌的可能

三生石上:

左肺团片状影，形态不规则，周围可见磨玻璃影，内见空泡，坏死，腺癌？

丽:

老年男性，左肺上叶不规则团块影，部分膨隆，边缘可见分叶及毛刺，并可见清晰磨玻璃密度及胸膜牵拉，内可见空泡，复查有增大，考虑恶性，腺癌

王秀仙:

左肺上叶片状混合磨玻璃，形态不规则，周围磨玻璃影边缘清楚，内见空泡，支气管扩张穿行，两个月后病灶变密实并略增大，空泡及扩张支气管消失，周围磨玻璃边缘更加清晰，考虑:浸润性腺癌。鉴别结核。

ZK金:

女性，左肺上叶形态不规则混合磨玻璃病灶，内见空泡、扩张支气管，抗炎治疗后复查病灶增大。肿标阴性，结核阳性。考虑恶性，腺癌可能大，结核、淋巴瘤待排

谁在现场:

混合GGO边界清楚，气管有侵犯，胸膜牵拉，分叶，空泡，考虑浸润性腺癌

水晶石头:

患者老年女性，反复咳嗽、咳痰1月余，伴咯血。查血常规、肿瘤标志物基本正常。胸部CT:左肺上叶不规则混合磨玻璃影，边界清楚，边缘光滑，部分膨隆，见分叶、支气管扩张及胸膜牵拉。综合考虑恶性病变，腺癌可能性大，鉴别良性。

彭君:

左肺上叶混合磨玻璃密度结节，边缘磨玻璃边缘清，内有小泡征及僵硬的支气管，复查部分膨隆明显 支气管征及小泡征消失，考虑浸润性腺癌

红星:

左肺上叶不规则的片状影，具有支气管爬行的特点，首份CT里面可以看见有小的空洞，空洞内壁很光滑，片状阴影当中见支气管充气，支气管没有见截断或者狭窄后扩张改变，增强扫描轻度的强化，经过一个月左右的治疗，病灶还是少量的缩小，该病人有结核病的病史，而且结核抗体是阳性，从这个信息来判断，首先也应该考虑是结核肉芽肿形成，不符合结核的特点，就是周围没有见卫星病灶，没有陈旧性的病灶，而且感觉病灶具有分叶毛刺，所以鉴别诊断中考虑腺癌可能，最后的结论考虑左肺上叶前段结核肉芽肿，未除外腺癌的可能性

宇宙:

左肺上叶不规则混合磨玻璃影，边界清，分叶，毛刺，空泡，轻度胸膜牵拉，两月复查，无明显变化，空泡消失，考虑腺癌，结核待排

任广国:

左肺上叶不规则结节，边缘不规则，周围伴有磨玻璃密度影，其内快进裂隙征及小泡征，两次复查间隔两个月，无明显变化。考虑浸润性腺癌，鉴别炎症。

那个人:

混合磨玻璃结节，磨玻璃边界清楚，小空泡，考虑腺癌

薏米:

老年，咳嗽，咳痰，胸部CT左肺上叶实变影，周边可见磨玻璃密度影，边界清，可见空泡，支气管走形纤细，动态对比磨玻璃病变无明显变化，磨玻璃影未见消失，考虑浸润性腺癌，鉴别肉芽肿性炎

亚东:

病灶有分叶，胸膜牵拉，周围有磨玻璃影，边缘清楚，整体牵拉不明显，说明收缩力中等或者弱，对比变化不明显。考虑腺癌，鉴别腺癌合并结核

培:

左肺上叶混合磨玻璃结节，分叶，毛刺，边界清晰，两月复查变化不大，考虑腺癌，鉴别：结核。

傅昌瑜:

老年女性，咳嗽咳痰咯血1月，7年前有肺结核史，干扰素释放实验及结核抗体阳性，肿瘤标记物（一）。左上肺混合磨玻璃结节，分叶，胸膜牵拉，边缘见边界清晰的磨玻璃影，见空气支气管征，2个月后复查病灶似有增大，边缘磨玻璃影仍清楚。考虑腺癌可能性大，鉴别肺结核。

刘丹:

左肺上叶团片影，其内小空泡，边缘磨玻璃。抗炎治疗无效，既往结核病史，考虑腺癌，鉴别结核。

毛勤香:

左肺上叶混合磨玻璃结节，少许磨玻璃清晰，小空泡，支气管充气征略扩张，月牙铲，复查无明显吸收，考虑IAC

土娃:

左上肺混合密度结节，边缘分叶，内见支气管充气征，空泡，有胸膜牵拉，既往有结核病史及抗痨史，病灶未见钙化影，2月复查无明显变化，考虑腺癌。

玫:

咳嗽咳痰一个月，痰中带血，左肺上叶不规则病灶影，边缘见分叶，病灶内见空泡征及支气管走形，肿瘤标志物正常，二次复查，病灶范围增大，结核抗体阳性，考虑结核可能，鉴别腺癌。

蓝天白云:

老年，咳嗽，咳痰，胸部CT左肺上叶混合磨玻璃密度影，边界清，可见空泡，支气管走形纤细，部分增粗扭曲扩张，动态对比磨玻璃病变无明显变化，考虑IAC，鉴别结核

睡在树上的鱼:

左肺上叶见不规则边界清楚混合磨玻璃病灶，见胸牵拉征、空气支气管征、及空泡征综合考虑恶性，腺癌?。

小飞:

左肺上叶团块影，外向内生长，边缘平直、分叶、长短毛刺，周围有晕，支气管纤细，通畅，考虑腺癌，鉴别机化性肺炎

秋实:

左肺上叶混合磨玻璃，边界清，内见支气管走行，两个月后病灶略大，磨玻璃边界变模糊，内部支气管扭曲，狭窄，内部小泡影，考虑腺癌，粘液腺癌？鉴别淋巴瘤

慎独:

老年女性，反复咳嗽咳痰一月，伴咯血及痰中带血，既往有结核病史。CT示左肺上叶混合密度影，可见分叶，胸膜牵拉，内见支气管充气征，空泡；治疗前可见小空泡，支气管穿行，复查消失，内部实变区似见低密度区。考虑腺癌（IAC），待除淋巴瘤。

HeKate·Awizard·Sinitici:

老年女性，左上肺尖后段不规则片状影，边界清，磨玻璃+实性，分叶，胸膜牵拉，可见僵硬支气管穿行，考虑恶性肿瘤可能，鉴别机化性肺炎。

🎀丽🍀:

左上肺片状高密度影，其内可见含气支气管征和空泡征，周围可见磨玻璃征，磨玻璃与周围正常肺组织分界清楚，临近可见胸膜牵拉，考虑腺癌，鉴别于淋巴瘤

弹指之间:

老年女性，有结核病史。CT示左肺上叶混合密度影，20191126病灶内见空洞，及空气支气管征，可见分叶，胸膜牵拉；202001020日CT示病灶大小变化不大，空洞影消失，内部支气管不规则、部分中断狭窄；考虑腺癌可能大，待除淋巴瘤＞结核球（收缩力不够）。

红日东升:

老年女性，咳嗽，咳痰1月，左肺上叶混合磨玻璃密度影，边界清析，复查无变化，空泡征，分叶征，胸膜牵拉，考虑恶性，IAC

流心明智:

老年女性，反复咳嗽咳痰一月，伴咯血及痰中带血。既往TB病史。

CT示：左肺上叶不规则实变影，分叶，周边边界清楚GGO，胸膜牵拉，病灶内小空泡，支气管充气征（2月后部分堵塞）穿行，病灶内部可见低密度区。考虑：恶性可能大，腺癌？TB不除外。

良孑:

左上实变，GGO边界清，有毛刺，胸膜牵拉及充气支气管征，支气管走行僵直，病史较长，病灶形态单一，无空洞及播散征象，TB诊断依据欠足，TB抗体阳性只提示曾感染过TB，综和分析考虑淋巴瘤或腺癌，鉴别炎性肉芽肿

小锁:

老年女性，反复咳嗽咳痰一月，伴咯血及痰中带血。既往TB病史，结核抗体阳性。影像：左肺上叶不规则混合磨玻璃影，病灶由外向内，小空泡，分叶，棘突，周边边界清楚GGO，胸膜牵拉，兔耳征，收缩力中等-偏弱。考虑：浸润性腺癌。

                                       病理结果：浸润性粘液腺癌

粘液腺癌

  粘液腺癌是一种原发性肺腺癌的变异型，病理上起源细支气管壁以远的支气管与肺泡上皮，属于周围型；其细胞形态及排列方式与非粘液性腺癌有所不同，为成簇排列的粘液腺上皮，很早就有细胞内粘液及分泌细胞外粘液；早期粘液腺癌常为一单发结节，有沿气道距离播散的能力，中后期肿瘤细胞随粘液飘向更远的肺段及肺叶，会出现斑片状实变和/或磨玻璃密度样的肺炎样影像学改变，粘液的重力效应使病灶常位于胸膜下或叶间胸膜；随着肺粘液腺癌体量的增大，粘液的播散，临床上会有咳白痰，查痰液脱落细胞会找到肿瘤细胞。结节型属于早期肺粘液腺癌，随着粘液的漂移和跳跃性生长，病灶逐步扩大，最后变成弥漫型肺炎型粘液腺癌。因此，在结节期发现肺粘液腺癌，对病人的诊治和预后关系重大！

              早期结节型粘液腺癌的特点

1.早期结节型粘液腺癌以中老年女性多见，单发，多数病灶具有恶性肿瘤征象；

2.病灶常呈圆形或不规则形，实性结节略多于混合磨玻璃结节，少见纯磨玻璃结节；

3.病灶边界清楚，也可模糊，呈似清非清，须与炎性结节鉴别；表现为实性结节时，收缩力可能表现不明显，须与良性结节鉴别。

3.原发性肺粘液腺癌侵袭力相对较低，发展慢，破坏力不强，病灶常不破坏支气管及血管，可表现为血管造影征及空气支气管征。

  -----【曹捍波讲堂】结节型早期原发性肺粘液腺癌CT诊断及误诊对策

病例小结

1.老年女性，咳嗽咳痰一月，伴咯血及痰中带血，多为咳白痰，无发热，炎性指标不高，且抗炎治疗，两月后病灶未见明显吸收和改变，普通病原体感染不支持。

2.早期CT表现左肺上叶不规则团块影，呈混合密度，以实性密度为主，但整体密度偏低，周围隐约见磨玻璃密度影。

    边缘不规则，前内侧缘见小叶间隔限制（注意，并非典型深分叶），病灶外侧细长毛刺，病灶内有小空泡及空气支气管征，有胸膜牵拉征象。

   上述征象均提示病灶为恶性病灶，但边缘特征及空气支气管征似乎有别于常见的浸润性腺癌及MALT。

   可惜没有增强扫描提供更多信息。

3.复查影像显示病灶整体大小变化不明显，其内空泡消失，但是周围磨玻璃影趋于似清非清，整体病灶收缩力中等偏弱，均提示粘液腺癌的可能性大。

   老年女性，出现这种边缘有些让人“迷惘”的结节影，千万不要忘记那个伺机待发的粘液腺癌。重要的事情说三遍！

  ☆特别提示

   如果患者临床症状不重，与影像表现不适格，咳大量白痰，炎性指标不高，抗感染治疗肺部病灶未见吸收，因高度怀疑粘液性肺癌，尤其在结节期发现肺粘液腺癌，对病人的诊治和预后关系重大！肺粘液腺癌在临床上虽少见，但是因为常与炎症和良性结节难以分辨而造成诊治延误，所以应引起我们重视。