病例学习

医院名称：青岛市市立医院东院

CT室主管技师：邢杰

病史：男性，56岁。发作性胸闷、胸痛半年余，活动、情绪激动后后出现胸痛、胸闷，心前区明显，呈钝痛，不伴左侧肩背放射痛，持续约数小时，休息后可逐渐缓解。

临床以冠心病、不稳定性心绞痛收治入院。

入院查体：T:36.5℃，P:70次/分，律齐，R:16次/分，BP:132/80mmHg

心电图：大致正常心电图

心脏超声：左室舒张功能减低（轻度）

胸部CT：右下肺条索影

检查前准备

• 嘱患者及陪检家属检查前30分钟至CT准备室，询问是否有碘剂过敏史，签署知情同意书。
• 由护士经患者右肘静脉置入18G静脉留置针。

采用256层GE Revolution CT扫描， 扫描层厚0.625mm，层距0.625mm，螺距0.982:1，转速0.28 s/r。

扫描范围从气管分叉至膈肌下1 cm 左右， Z 轴扫描范围120～160 mm，管电压为100 kV，自动管电流调节，自适应迭代剂量减低算法(iDose 4D)重建，采用前瞻性心电门控轴扫，采集时相R-R 间期30%～80%。

采用双筒高压注射器，对比剂使用优维显® 370 mgI/mL， 注射速率5.0 mL/s，按BMI*2 计算对比剂用量，随后同样速率注射生理盐水30 mL。

冠脉CTA（优维显，370mgI/mL）

您的诊断是？

左前降支中段心肌桥-壁冠状动脉（纵深型）

心肌桥-壁冠状动脉分型诊断标准：

冠状动脉节段性被心肌完全包绕，且近、远端走行于心外膜脂肪组织中。

心肌桥-壁冠状动脉分型：

根据检查形态，将心肌桥-壁冠状动脉分为纵深型、 浅表型。

浅表型包括部分或全部包绕，厚度＜2 mm；

纵深型是指壁冠状动脉深入心肌中，厚度＞2 mm 。

心肌桥（Myocardial bridge，MB）是一种最常见的冠状动脉变异，发生部位多为左前降支，以单支单发为主。当部分节段冠状动脉或其分支包埋于心肌内或直径1/2以上被心肌组织包绕，而其近、远段走行于心外膜脂肪组织中，该段心肌纤维被判断为心肌桥。被该段心肌所包绕的冠状动脉被称为壁冠状动脉（Mural coronary artery，MCA）。当心脏收缩时，可以导致远端部分心肌产生不同程度的血供异常，严重者可引发心绞痛、心肌梗死及猝死，所以心肌桥的早期诊断具有重要的临床意义^[1]。

心肌桥-壁冠状动脉分型：根据检查形态，将心肌桥-壁冠状动脉分为纵深型、 浅表型， 浅表型包括部分或全部包绕，厚度＜2 mm；纵深型是指壁冠状动脉深入心肌中，厚度＞2 mm^[2]。心肌桥-壁冠状动脉分型诊断标准：冠状动脉节段性被心肌完全包绕，且近、远端走行于心外膜脂肪组织中^[3]。

以往诊断MB的“金标准”是冠状动脉造影，主要依据间接征象“挤奶效应”^[4]，即表现为心脏收缩期某段冠状动脉在 2个以上投照角度均显示为狭窄，而舒张期该段冠状动脉血流恢复正常。有报道研究显示 CAG 对心肌桥检出率仅为 0.5％～16％，明显低于尸检对心肌桥的检出率 15％～80％。  

      

近年来随着CT检查技术的不断发展，特别是256层螺旋CT的出现，其CCTA多时相重建技术不仅可以清晰显示不同时相血管腔的情况，还可以观察血管与心肌的关系，了解血管被包绕的范围和程度，同时还能评估MCA狭窄程度。

冠状动脉正常情况下，血流储备是十分强大的，若出现心脏负荷加重时，血流储备可以呈现出3～5倍的增加。但MB在收缩期对MCA的压迫若持续到舒张期，则冠状动脉血流储备不但不增加，反而呈下降趋势，从而导致了心肌缺血。

有研究表明，MB类型、厚度及MCA收缩期狭窄程度均与心肌缺血有明显的相关性^[5]。

CT能多方位显示心肌桥并测量心肌桥的长度、厚度、壁冠状动脉的管腔直径^[6]。容积再建为立体直观图像，对于冠状动脉起源变异方面有明显优势；VE对于血管内部结构显示较好；MPR与曲面再建一样可显示壁冠状动脉内部结构及周围结构，诊断有一定优势，但不如曲面再建完美；MIP图像可以用一个平面完整的显示多个层面的血管结构，MIP与曲面再建既可显示壁冠状动脉内部结构及周围结构，又可以观察完整血管图像，诊断壁冠状动脉的具体部位、长度及心肌桥的厚度，甚至狭窄程度。曲面再建、MIP重建技术在清楚显示壁冠状动脉长度及心肌桥厚度方面有明显优势，可以非常清楚地诊断心肌桥。

参考文献：

1. 张海军，陈会校，张强,等.CT冠状动脉成像在诊断心肌桥及壁冠状动脉中的价值[J]．中国循证心血管医学杂志，2012，4(4)：343-345．

2. 高玉杰，王杰，丁国成.宝石能谱 CT 追踪冻结技术对改善中等心率冠状动脉成像图像质量的作用 ［J］. 医学综述，2017，23（21）：4356-4360.

3. 关长旭，宋瑞娟，刘智君，等.宝石能谱 CT 冠状动脉成像对心肌桥-壁冠状动脉的诊断价值［J］.实用医学影像杂志，2016，17（5）：433-436.

4. 赵星辉.双源CT冠状动脉成像对心肌桥-壁冠状动脉的诊断价值[J].实用医学影像杂志,2016,17(3):246-248.

5. 王健,赵杰,师建强.256层CT冠状动脉成像在心肌桥与心肌缺血相关性研究中的  应用[J].中国实用医刊,2018,45(10):22-24.

6. 陈青,杨家虎,王军娜.双源CT多种陶像后处理技术评估心肌桥-壁冠状动脉[J]．心脑血管病防治，2015，15(2)：162-163．

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