超声在胃肠道穿孔诊断及定位诊断中的价值

导读

胃肠道穿孔是外科严重的急腹症之一，临床发病急，病情进展迅速，严重危及患者生命安全，早期及时和定位诊断对临床决定治疗方案，争取抢救时机十分重要。

胃肠道穿孔的病因

1.胃肠道溃疡

2.溃疡性癌肿

3.肠道缺血性病变

4.慢性肠克隆氏病

5.手术后

6.胃肠道外伤

胃肠道穿孔临床诊断主要依据病史、体症、X线或超声检查提示腹腔有游离气体为佐证作出诊断。资料报道X线和CT检查50-60%腹腔发现游离气体，超声检查腹腔游离气体的显示率为60-90%不等。内镜检查能对上消化道穿孔确诊，但在穿孔的急性期是绝对禁忌症。

下面两张图为：胃窦溃疡穿孔

下图为：十二指肠球部溃疡

下图为：胃窦癌穿孔

下图为：结肠癌穿孔

下图为：直肠癌穿孔

我院早在2003年开始在武心萍主任的带领下对临床拟诊消化道穿孔病例的声像图进行探索和研究，同时与X线、CT检查、手术结果及内镜结果对照分析，总结和评价超声检查对穿孔常规诊断和定位诊断的临床价值。

研究结果显示：胃肠道穿孔局部存在典型的声像图改变和特征，超声检查对胃肠道穿孔常规诊断的敏感性明显高于X线、CT检查，而且对穿孔部位的定位诊断的敏感性和特异性较高。

检查方法  

1.检查前患者禁忌饮水，首先常规扫查肝前及腹腔浅部有无游离气体存在，高频探头可提高游离气体显示率；

2.采取拉网式扫查，尤其对压痛区仔细寻找原发病灶区有无管壁局限性或节段性增厚，内部回声有无异常改变；

3.观察胃肠道管壁回声连续性情况、有无腔内气体贯穿内外、管壁周围游离气体和积液、有无包块。            

穿孔一般（间接）声像图表现

1.肝前或腹腔有游离气体存在，常呈线状、束状或片状多次反射；

2.腹腔或胃肠道周围可出现液性暗区；

3.腹腔部分出现包裹性包块。

下图为：肝前、腹腔游离气体（束状）

下图为：肠癌穿孔周围包裹性肿块

下图为：肠穿孔腹腔和肠间隙积液和积气

研究发现

胃肠道穿孔局部存在典型声像图改变，总结为四大特征，即：

1、原发病灶水肿增厚；

2、管壁回声连续性中断缺损；

3、腔内气体贯穿管壁内外；

4、穿孔周围有气体包绕或散在分布。

我们认为：超声对胃肠道穿孔检查时，凡发现具备以上3种声像图表现，即可确定穿孔部位，作出穿孔定位诊断。

下图为：胆囊窝积液积气及囊壁水肿

研究体会

从穿孔部位气体贯穿强回声带的宽度，可以预测孔径的大小；从贯穿气体强回声带的形态可以判断孔道的形态，结合局部管壁的结构改变，可以对原发病的病理性质为临床提出参考意见。一般情况：

－强回声带平直细狭，孔径<0.3cm，多见溃疡病穿孔；

－强回声带平直粗大，孔径0.3cm－0.5cm，多见溃疡病；

－强回声带弯曲不整，孔道形态不规则，多见溃疡感染；

－强回声带杂乱无章或多条强回声带，提示孔道不规则或多处穿孔，多见于肿瘤或肠坏死。

下图为：肠克隆氏病慢性穿孔

下图为：结肠平滑肌肉瘤坏死并内瘘和穿孔

总结

超声检查对胃肠道穿孔范围大小、形态结构以及原发病变的性质判断，不仅为临床决定治疗方案提供重要的参考意见，同时对穿孔保守治疗的病例复查，可以判断穿孔口闭合的程度，腹腔的并发症的预后提供可靠的影像依据。

来源武心萍超声工作室