食管肿瘤的影像诊断

正常食管X线影像解剖

• 食管范围: C6—T11水平。

• 食管宽度2～3cm，管壁光整，柔软，蠕动连续，粘膜皱襞规则，通过贲门与胃小弯胃粘膜皱襞延续。

右前斜位三个压迹：主动脉弓压迹；左主支气管压迹；左心房压迹。

食管肿瘤

食管肿瘤大多数为恶性，且大多数为癌。食管的良性肿瘤比较少见，其中主要为平滑肌瘤。

(一)食管平滑肌瘤

食管平滑肌瘤为粘膜下壁内的肿瘤，大多数起源于管壁的平滑肌，偶尔来自粘膜下或血管的平滑肌。

临床与病理

• 肿瘤质地坚硬、光滑、包膜完整，向食管腔内外膨胀性生长，多呈圆或椭圆形，大小不一，多为单发，少数可多发。食管中下段多见。

• 临床表现病程较长，症状多不显著，为胸骨后不适或喉部异物感；偶有吞咽梗阻的症状。

影像学表现

• 主要的X线表现为：肿瘤呈边缘完整锐利的充盈缺损，圆形/椭圆形或分叶状，切线位观察显示为半圆形突向食管腔内之阴影，与食管壁呈钝角。

• 当钡剂大部分通过后，肿瘤上、下方食管收缩，肿瘤处食管似被撑开，肿瘤周围钡剂环绕涂布，其上、下缘呈弓状或环形，称之为“环形征” 。

• 钡剂通过突出于腔内的肿瘤表面时，形成偏流或分流，周围食管壁柔软，扩张好，病变局部呈偏心狭窄，但少有梗阻。

• 粘膜皱襞可变细变浅，甚至平坦消失，但完整。

• 少部分病例因溃疡形成，或糜烂而有龛影表现。

• 肿瘤较大时，可呈纵隔内肿块表现，可随吞咽及食管位置改变而移动。

• 较大的肿瘤或向壁外生长的肿瘤可借助CT检查了解其大小、形态、边缘、密度及与邻近脏器的相互关系。

诊断与鉴别诊断

• 食管造影检查所见的“环形征”为本病的典型表现。

• 与食管的恶性肿瘤如食管癌鉴别，恶性肿瘤充盈缺损不规则，表面粘膜破坏及不规则龛影，致管腔窄变，管壁僵硬。

• 位于中纵隔内的肿物也可压迫甚至侵犯食管，形成类似本病的表现，但其肿物较大，中心远离食管，多致食管的压迹，上、下缘与正常食管分界为移行性，多伴食管移位。CT检查可显示纵隔肿瘤的不同特征，多可明确诊断。

• 单发的淋巴结肿大压迫食管时形成的表现较难与本病区别。
• 此外，应注意识别血管异常引起的食管压迹，不同的迷走血管压迫食管时可有不同的表现，都不具有“环形征”。

(二)食管癌

食管癌(esophageal carcinoma)为我国最常见的恶性肿瘤之一，也是食管最常见的疾病。其发病率北方高于南方，男性多于女性。多在40岁以上发生，50-70岁之间为多数。以食管中下段较多，上段最少。 

临床与病理

• 主要症状为持续性和进行性吞咽困难，开始只是食物通过有些不适感，数月后渐发展为食物受阻。

• 先不能进食固体食物，以后只能进食流质，最后甚至完全不能进食。 

• 癌肿侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑、呼吸困难等现象 。

• 如癌组织侵及气管形成食管气管瘘，则造成进食时呛咳，可继发纵隔炎、肺脓肿、吸入性肺炎及脓胸等。 

• 至晚期则出现腹水、消瘦、贫血等，呈恶病体质及癌肿转移的其他症状。 

食管癌的病理分类，分为早期与中晚期。

• 早期食管癌的病理分类是依据日本1972年规定，癌仅浸润至食管粘膜、粘膜下层，不论有无淋巴结转移者称之为浅表食管癌，其中无淋巴结转移者为早期食管癌。

• 据其浸润情况又有上皮癌、粘膜癌及粘膜下层癌之分。

• 中晚期食管癌是指癌肿已累及肌层或达外膜或外膜以外，有局部或远处淋巴结转移。大体病理分为以下四型：

①髓质型

②蕈伞型

③溃疡型

④硬化型

影像学表现：

1．早期食管癌的X线表现：

①平坦型：切线位可见管壁边缘欠规则，扩张性略差或钡剂涂布不连续；粘膜粗糙呈细颗粒状或大颗粒网状提示癌性糜烂。病灶附近粘膜粗细不均扭曲或聚拢、中断。

②隆起型：病变呈不规则状扁平隆起，分叶或花边状边缘，表面呈颗粒状或结节状充盈缺损，可有溃疡形成。

③凹陷型：切线位示管壁边缘轻微不规则，正位像可为单个或数个不规则浅钡斑，其外围见多数小颗粒状隆起或粘膜皱襞集中现象。

2．中晚期食管癌的X线表现

①髓质型：范围较长的不规则充盈缺损，伴有表面大小不等的龛影，管腔窄变，病灶上下缘与正常食管分界欠清晰，呈移行性，病变处的软组织致密影形成。

②蕈伞型：管腔内偏心性的菜花状或蘑菇状充盈缺损，边缘锐利，有小溃疡形成为其特征。与正常食管分界清晰，近端食管轻或中度，扩张。

③溃疡型：较大不规则的长形龛影，其长径与食管的纵轴一致，龛影位于食管轮廓内，管腔有轻或中度狭窄。

④硬化型：管腔狭窄呈环状狭窄，范围较局限为3-5cm，边界较光整，与正常区分界清楚，钡餐通过受阻，其上方食管扩张。

中晚期食管癌各型病变均可发展为混合型。

3.CT检查

• 正常食管扩张时在CT影像学上食管壁厚约3 mm，任何情况下，食管壁厚度>5 mm被认为异常。

• 食管壁非对称性增厚是食管癌主要的但不是特异的CT影像学表现。

CT判断气管、支气管受侵

3点受侵的标准

(1) 食管气管间脂肪组织消失；

(2) 气管、支气管变形、移位；

(3) 肿瘤突向气管腔内。

正确率为93％，敏感性为97％，特异性为88％。

CT判断主动脉受侵

两项标准：

(1) 主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度<45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度>90度为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度45一90度。为可疑受侵。

(2) 三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。

诊断与鉴别诊断

对于中晚期的食管癌，食管双对比造影典型特征为充盈缺损、龛影，结合管壁僵硬、粘膜中断、管腔变窄，诊断相对容易，而早期食管癌则有一定难度，需精心细致及熟练的检查操作技术，并结合毛刷拉网及内镜检查验证。

鉴别诊断：

1. 消化性食管炎形成的溃疡较小，粘膜皱襞无破坏中断，虽有管腔变窄但尚能扩张，据此与溃疡型食管癌的大而不规则的龛影及粘膜中断、管壁不规则僵硬区别。

2. 硬化型食管癌典型的局限环形狭窄与良性狭窄如腐蚀性食管炎的长段呈向心性狭窄截然不同，且后者有明确的病史。

3. 有时食管下段静脉曲张应与髓质型食管癌鉴别，前者具有肝硬化病史，且蚯蚓状与串珠状充盈缺损、管壁柔软无梗阻为其特征性表现。