安徽的张某,前些天在医院检查发现右肺下叶占位,因为有朋友在我们医院工作,找到我,让我看看他的CT,考虑是什么。以下是其CT增强的图像:
肺窗上看明显的实性占位,有膨胀性,部分区域似有磨玻璃影,肺门部也有增浓,还有阻塞性炎症的改变。再来看纵隔窗:
隆突下有肿大淋巴结
红色箭头示病灶,黄色箭头示肺门区淋巴结肿大,粉色箭头示隆突下淋巴结肿大
上图亦示纵隔、肺门淋巴结肿大,并实性占位,密度不均
上图地除肺门纵隔淋巴结肿大外,病灶表面略有不平,膨胀性明显,是较为典型的肿瘤表现
上图示肺门部淋巴结与血管关系密切且相互整合
照例,我们看过片子后,第一个念头是以前有没有查过,有没有病灶的?结果一问,还真其于2018年在我们医院做过心脏冠脉支架植入,当时也查过胸部CT,可惜电脑里找不到当时的片子图像了(服务器容量受限),但报告还可查到:
可见2018年6月份当时并没有右肺下叶占位性病灶的,只是中叶炎性改变。而且约2个月后在我们心内科行冠脉支架植入:
2年前没有病灶,现在已经是实性占位伴有肺门与纵隔淋巴结肿大,影像表现是较为典型的恶性特征。会不会是小细胞癌?感觉小细胞癌的发展还要再快一点,淋巴结转移要更多更大更相互融合;腺癌吗?实体型的可能的,微乳头还要再厉害,腺泡或贴壁型不大可能,发展没这么快;其实术前我就考虑很可能是鳞癌,低分化鳞癌可能性大。虽然鳞癌多为中央型,但也不完全全部这样,偏周围些的也是挺常见的,况且肺门淋巴结有(转移)肿大,而纵隔内的不是很厉害。接下来该如何?
PET-CT:常规检查了头颅MRI、腹部彩超、颈部彩超及泌尿系统彩超等无他处转移,又要自费7500块,报告再有隐匿转移灶的可能性相对较小,右下叶病灶若报考虑恶性,同样是手术治疗;若报良性可能,这么明显的恶性CT影像,仍不能放心。
肺穿刺活检:穿刺确诊是手术治疗;穿刺示慢性炎仍要考虑假阴性,无法释怀。
气管镜:因为从连续层面看,下叶支气管是通的。可以做,但很可能阴性的结果。经过与患者家属的充分详细沟通,选择直接行病肺切除。由于其曾心脏支架植入,故又查了冠脉CT,好在其他血管并无严重狭窄。经过多学科讨论后认为有手术指征,术中要注意监护,围手术期注意心脏功能及心律失常方面的情况。因为家属相信我们医院,也认为浙江的医疗水平要比他们老家安徽更好,所以决定即便是要全自费,也在金华开,不回安徽本地去治疗。这让我们医疗组非常感动!这是沉甸甸的信任呀!
我们先是单孔胸腔镜下手术,结果发现全胸腔粘连,部分区域非常致密,花了1个多小时才把中下叶以及大部分上叶的粘连分开,但上叶后段部分区域与胸壁粘连甚紧,后留了少许地方未予以松解。解剖下叶,离断下肺静脉后,又发现纤维化淋巴结与考虑肿瘤转移的汇总区淋巴结相互愈着,没有办法游离支气管,而且汇总区肿大淋巴结与中叶支气管壁间也无间隙可游离,呈一坨硬硬的组织,遂予以行中下叶切除,中间支气管壁是先切开再离断的,因此处纤维钙化淋巴结阻挡,根本无法在血管与支气管间解剖开,中间支气管残端最后用无创伤线缝合。
术后标本病理:
是右肺下叶中分化鳞癌,肿瘤侵犯支气管壁,气管旁淋巴结见转移,切缘阴性,隆突下淋巴结虽然较大,倒是没有转移,可能与其长期吸烟史有关。
所以从此例看,肺部的CT检查(体检)2年一次是不是够呢?显然对于磨玻璃为表现的肺癌来讲是够的,即使发现了磨玻璃结节,2年一次检查都不一定会耽误病情。但实性结节或肿块则完全不一样,真的!实性的肺癌,个人觉得与磨玻璃结节表现的肺癌不是一个疾病,可能真的是不同的!(点击链接:个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌,其生物学行为可能有别于传统肺癌,中国可以做的更多!)就像这个病例,2年前没有病灶的,现在已经长到近4厘米了,而且存在淋巴结转移了!同时肺癌又是非常方便就能早期发现的肿瘤,只要你做个CT,连2-3毫米的结节都能被发现,就算太小定不了性,但至少就知道肺上有结节,会按医生要求复查随访,及时干预处理。同样,肺癌的早期治疗效果与晚期又是天差地别,所以为了你的健康,我的个人意见是,不管有没有症状,大家都最好每年至少查一次胸部CT,对于有长期吸烟史,或肿瘤家族史,尤其是近亲属中有肺癌的甚至可以半年查一次!毕竟做次CT才不到200块
联系客服