当你遇到这种情况时，你的处理是什么呢？
肺水肿的诊断，有时候并不容易！奇葩肺水肿（单侧肺水肿、局部肺水肿）的存在，让临床医生茫然失措！
如何解决这个问题呢？
天下武功，无坚不摧，唯快不破！
作为临床医生，不要被影像学迷惑，结合临床分析，才可以破解一切奇葩表现！目前未知的疾病除外！
国外学者报道的这个病例，可以给我们很多启发，不再惧怕奇葩肺水肿！
当然，假如你连单侧肺水肿都不知道，那问题就简单了！因为你压根就不知道这个问题，又何须解决这个问题呢？
患者女，65岁，呼吸困难伴干咳3天。
既往有糖尿病和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
胸片如下：
图1
胸片示右肺多发渗出性病变，so easy，典型的肺部感染啊！
事实呢？
不着急，病史+查体+辅助检查，是临床医生的三大法宝！
入院查体：呼吸急促，心动过速，无发热，吸入室内空气下的氧饱和度为82％，双肺可闻及湿啰音和呼气相哮鸣音，心脏无杂音或奔马律，无足背水肿。
辅助检查：血常规示白细胞13.0*109/L。心电图示房颤。
诊断：社区获得性肺炎。
治疗：双水平无创正压通气（BiPAP）；头孢曲松+阿奇霉素抗感染；支气管扩张药平喘。
患者没有发烧，胸片示心影增大，Pro-BNP：8800 pg/mL，提示患者合并心力衰竭，肺炎不是患者的唯一问题！
下一步怎么办？
正所谓“乱世用重典，沉疴需猛药”，且可能是因为“歪果仁”的重量都比较大，12小时内给予呋塞米160 mg静脉注射利尿。
话说“酱紫”就不怕利尿太猛导致休克、虚脱吗？！
重量大的人果然好用药，猛药下去，患者呼吸困难很快好转，氧合改善。
48小时后，患者就可以脱无创呼吸机。
血液及痰细菌、病毒培养：阴性。
72小时后复查胸片，病灶吸收。
图2
肺炎引起的肺部阴影一般需要数周才能吸收，而不是数天。由此可见，肺部感染的可能性不大。
超声心动图示室壁运动弥漫性减弱，射血分数（EF）25％，左心房明显增大，轻度二尖瓣返流。心脏彩超进一步支持心源性肺水肿的诊断。
后记
严重的二尖瓣返流相对容易引起单侧心源性肺水肿，其他情况下则很少出现这种情况。
有研究显示，在心源性肺水肿患者中，单侧肺水肿的患病率为2.1％。单侧肺水肿容易延误诊断，且会引起白细胞升高，导致抗生素误用。
单侧肺水肿患者的死亡风险比双侧肺水肿高6.9倍。
大多数的单侧心源性肺水肿都表现为右肺阴影，推测可能的机制是：在严重的二尖瓣关闭不全的情况下，二尖瓣返流喷射主要指向右上肺静脉，从而升高右肺血管的平均毛细血管压力，最终优先升高了右上叶的静水压力，引起肺水肿。
对于平素没有严重的二尖瓣返流的患者，急性冠脉综合征可继发二尖瓣返流，引起单侧心源性肺水肿。但是，这个患者冠脉造影显示仅有轻度冠状动脉病变。
其他原因包括右肺淋巴循环不畅，回流障碍，引起单侧肺水肿。
这个患者出院后给予托拉塞米、美托洛尔、赖诺普利和利伐沙班治疗，门诊随访呼吸困难和咳嗽缓解。
在论文的末尾，作者诗兴大发，感慨万千。
原文：Not everything that quacks is a duck！
直接翻译过来就是：不是所有会“嘎嘎嘎嘎嘎”叫的都是鸭子！
我觉得这样翻译比较妥当：骑白马的不一定都是王子，也可能是唐僧！不是所有的单侧肺部渗出性病变都可以排除心源性肺水肿，也可能是奇葩肺水肿。
最后的最后，也不是所有的“蝶羽征”都是肺水肿，也可能是细菌性肺炎、血管炎、肺孢子菌肺炎、间质性肺炎等，影像学必须结合临床。
参考文献：
Facundo E. Stingo MD , Tariq Sallam MD , Rukma Govindu MD , Hussam Ammar MD , It is not pneumonia! A case of unilateral pulmonary edema, The American Journal of Medicine (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.05.050.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院 孙丹雄
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