病例学习

华中科技大学同济医学院附属协和医院

陶娟  杨帆

女性，41岁

左乳偶有疼痛5年余，发现左乳包块1周，双乳溢液（奶白色） 近1年，无发热、红肿等不适，来我院为求进一步诊治。

G3P2，产后14、3年，哺乳均为10个月；检查时为月经第8天；既往无乳腺炎史，无外伤史，无乳腺手术史；无乳腺癌家族史；无口服激素史。

专科检查：双侧乳房对称，双侧乳头内陷，双侧乳头溢液，左乳外上可及4*2cm大小肿块，质硬，界不清，有轻微压痛。右乳未及明显结节，双侧腋窝未及明显肿大质硬淋巴结。

实验室检查：无。

门诊乳腺B超示：

2年前行乳腺彩超未见明显异常；

3天前我院门诊乳腺彩超示：右乳3点钟方向实性结节，BI-RADS 3类，右乳11-1点钟方向腺体增厚紊乱，BI-RADS 4a类；左乳低回声实性结节并钙化，边界不光整，BI-RADS 4c类，建议进一步检查。

乳腺MR检查在西门子3T磁共振扫描仪上进行(Skyra, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany)，并采用乳腺专用相控阵表面线圈（InVivo）扫描。

扫描序列包括：T2WI、T1WI、DCE及DWI。

对比剂采用Gd-DO3A-butrol（加乐显® Gadovist, Germany), 剂量为0.1mmol／kg 体重，使用高压注射器经肘静脉注入，流率为1.2ml／s，其后以同样流率注入15ml 生理盐水。

增强MIP图

绘制TIC曲线呈II型

左侧病灶区所测ADC值为0.733-1.087×10^-3

问题：B

解析：患者为中年女性患者且产后3年，符合肉芽肿性乳腺炎的发病年龄;MR影像表现为左乳外上近中线偏后肿块样信号影，增强扫描不均匀强化，以边缘强化明显，呈II型强化并伴弥散受限；病灶內伴有更长T1更长T2信号且不强化区，为脓肿形成初期表现，考虑为肉芽肿性乳腺炎。

局部浸润麻醉下行乳腺活检术

取右乳外侧横切口约0.2cm，B超引导下置入14G穿刺针，穿刺右乳肿块组织条数条送常规病检。

病理检查结论/诊断：

（左侧穿刺组织）炎症性病变伴肉芽肿及小脓肿形成，局灶见导管上皮增生。

患者为中年女性患者且产后3年，有哺乳史，符合肉芽肿性乳腺炎的发病年龄、生育史;MR影像表现为左乳外上近中线偏后肿块样信号影，增强扫描不均匀强化，以边缘强化明显，呈II型强化并伴弥散受限；此外，该患者还伴有左乳上部血管明显增多、增粗，此病例最难的是浸润性导管癌鉴别，浸润性导管癌更多的是以肿块表现为主，局部结构扭曲更为显著，另外在MR表现上更多的表现为肿块伴毛刺或非肿块样强化局部结构纠集明显，而乳腺癌伴坏死较为少见。仔细分析病灶內伴有更长T1更长T2信号且不强化区，多为脓肿形成初期表现，呈多灶性分布，在诊断过程中还是应该考虑肉芽肿性乳腺炎。

乳腺肉芽肿性乳腺炎需与以下病变相鉴别：

• 乳腺癌：发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤；在MRI上一般表现为形态不规则，TWI信号减低，边缘可伴有毛刺呈星芒状或蟹足样表现，在T2WI上肿瘤信号通常不均匀。动态增强趋于快速明显增高且快速减低的特点，强化多不均匀或呈边缘强化；DWI上，ADC值明显减低；有时鉴别困难，确诊需依赖于病理结果。

• 浆细胞性乳腺炎：浆细胞性乳腺炎患者多有乳头发育不良、哺乳不畅及乳头溢液史；主要侵犯大导管，发病部位多位于乳晕后区；MRI多表现为乳晕下大导管扩张，T1WI呈导管高信号征，增强后导管呈轻度渐进性强化。

• 囊肿伴感染：MR上一般表现为环形强化肿块，部分边缘不规则，环壁较薄，中央区在STIR及DWI上呈高信号，ADC值降低，其周围可伴有轻度水肿；以囊腔为主要表现，而肉芽肿性乳腺炎随病程发展脓肿形成的情况表现不同。

乳腺肉芽肿性乳腺炎是一种少见的乳腺慢性炎症，主要累及乳腺小叶，也可以i称为肉芽肿性小叶炎。

临床多累及生育期的年轻女性，生育后6年內更为多见；主要的临床表现为触及乳腺不规则肿块，伴或不伴触痛。

肉芽肿性乳腺炎影像表现复杂多变，诊断较困难，有时与乳腺癌鉴别困难。

FFDM常表现为非对称影，其次可表现为肿块，少数表现为结构扭曲或无异常发现，一般不伴钙化。

乳腺MR比FFDM对它的诊断及鉴别诊断更有价值，常表现为段样或区域性分布非肿块样强化，可伴环状强化，环状强化多细小、多发、边缘分布，可反应微脓肿形成。

华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科，是集医疗、教学和科研为一体的大型综合性科室，高教部国家重点专科培育学科、国家卫计委临床重点专科、国家首批住院医师规范化培训基地，所属实验室系湖北省分子影像重点实验室。

目前拥有，14台数字X线机、乳腺三维断层摄影机，9台高端多层螺旋CT，高场、超高场MRI设备12台（1.5 T 6台，3.0 T6台），承担X线、CT、MR的影像检查技术及综合诊断工作。

科室学科带头人在国内学会地位显赫，分别担任中华医学会放射学分会副主任委员、常务委员；中华放射技术学会主任委员等职。全科共承担国家级、省部级和市级等多项科研、教学课题，取得数项中南地区和省内专利技术，其中中药白芨肝癌的介入诊疗、TIPS门腔分流术、MR神经成像等技术均为国内首创，获得过多项国家级、部省级科研成果奖励。

参考文献：

1.Gautier, N., et al., Chronic granulomatous mastitis: Imaging, pathology and management. Eur J Radiol, 2013. 82(4): p. e165-75. 

2.Dursun, M., et al., Multimodality imaging features of idiopathic granulomatous mastitis: outcome of 12 years of experience. Radiol Med, 2012. 117(4): p. 529-38.

3.Akin, Y., et al., Diagnostic Value of Diffusion-weighted Imaging and Apparent Diffusion Coefficient Values in the Differentiation of Breast Lesions, Histpathologic Subgroups and Correlation with Prognostic Factors using 3.0 Tesla MR. J Breast Health, 2016. 12(3): p. 123-132.

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