姚其能 尹曲华
湖南省胸科医院放射科
病 史
患者男，55岁
主诉：胸闷、乏力4月，咳嗽咳痰、发热10天。
现病史：患者4月前无明显诱因出现间歇性胸闷，乏力，无发热、盗汗、胸痛、气促、咯血等不适。至当地市人民医院就诊，完善胸部CT考虑“肺结核”，予以“HRZE”抗结核治疗，无药物不良反应，上述症状无明显好转。1月前至当地市人民医院复查胸部CT示肺部病灶未见明显变化，继续抗痨治疗。10天前患者无明显诱因出现剧烈咳嗽，咳大量黄白痰，夜间发热2次，最高体温39℃，服退热药后热退，每次持续2天左右，乏力明显，余无不适。至当地市人民医院就诊，复查胸部CT发现肺部病灶增多，空洞增大，为排除结核耐药，于6月10日来我院就诊。
自发病以来，患者精神、饮食可，睡眠欠佳，体重无明显改变。
既往史：“2型糖尿病”4年；最高血糖，餐后34mmol/l，空腹16mmol/l，长期皮下注射“门冬胰岛素30注射液 早20iu，晚20iu”降糖。余无特殊。
个人史：有粉尘放射性物质接触史，水泥工30余年；平均每天吸烟20支、烟龄40年，平均每天饮酒5两、酒龄30年。
实验室检查
血常规：WBC 6.61*10^9/L，N 4.73*10^9/L，N% 71.50% ↑， L 0.83*10^9/L，M0.91*10^9/L↑，HGB 129g/L，PLT 261*10^9/L
空腹血糖：7.6mmol/l，糖化血红蛋白13.4%，余生化指标无异常
ESR：71 mm/h，降钙素原无明显异常
呼吸道病毒检测、支原体、衣原体检测及葡聚糖、肽聚糖（-）
痰结核菌涂（—）、培（—）、T-spot （—）、结核抗体（—）
痰及吸取物Xpert MTB/RIF（DNA）（—）
肿瘤标志物：阴性
影像表现
两个较大空洞呈现不同的张力状态，左上空洞有分隔、洞壁皱缩，壁结节内有小空洞；鬼脸征提示坏死排空早期或排空不彻底。右下空洞因引流不畅呈高张力，多发空洞，加之散在的呈树芽状改变的结节灶，类似播散灶，容易与结核混淆。
治 疗
入院后即哌拉西林钠他唑巴坦抗感染。
2020.6.19日开始予以两性霉素B抗真菌治疗，上药前加地塞米松预防药物不良反应。
两性霉素B副反应大，采取逐渐加大剂量到治疗量，2周后改为伊曲康唑口服8周。
效果评价
最后诊断
马尔尼菲蓝状菌肺病。
1.马尔尼菲蓝状菌(Talaromyces marneffei ,TM)是1956年巴斯德研究所的Capponi等在越南从一只死于网状内皮真菌病的中华竹鼠肝脏中首次分离发现，为纪念该所的主任Hubert marneffei 1959年将该真菌命名为马尔尼菲青霉菌，2011年更名为马尔尼菲蓝状菌。
2.是唯一具有温度双相性的青霉菌，即不同温度表现为不同形态。25℃时为菌丝相，35℃时为酵母相(致病相)。吸入分生孢子为主要传播途径。
3.马尔尼菲蓝状菌病可表现为局限型或播散型，局限型多累及皮肤皮下，皮损包括脐凹样皮疹、丘疹、结节、坏死性丘疹、痤疮样病变、毛囊炎和溃疡，其中脐凹样皮疹多见；可侵袭血管引起血行播散。播散型多见于免疫功能抑制宿主，可累及肺、皮肤、骨、肝脾和淋巴结等多个组织器官。
1.马尔尼菲蓝状菌肺病的影像学表现无特异性，多为结节、肿块、空洞形成、片状渗出、弥漫磨玻璃样变、纵隔淋巴结肿大和胸腔积液等。
2.确诊需微生物培养，皮肤、血液、骨髓、肺泡灌洗液及肺组织等培养见温度双相型真菌。
3.治疗上推荐HIV阳性患者采用两性霉素B 0.6 mg·kg－1·d－1，2周，稳定后予伊曲康唑200 mg，2次/d，10周序贯治疗，免疫功能正常宿主的治疗目前尚无统一定论。
免疫功能正常宿主马尔尼菲蓝状菌肺病少见。对于病史较长、有疫区旅游史等发病危险因素，并以间歇发热为主要症状，影像学上类似于肺结核或肺部感染，但抗痨、抗生素治疗无效，实验室检查结核证据不足的患者，需警惕马尔尼菲蓝状菌肺病可能，应积极行病原学培养。因诊断不明行经皮肺穿刺活检者，建议能同步行抽吸微生物培养，避免漏诊。
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