孙浩然教授：​消化道出血的影像诊断

专家视角，每期带您一同速览专家观点。

本期我们邀请到来自天津医科大学总医院放射科主任孙浩然教授，为大家分享消化道出血的影像诊断经验心得。

→ 点击此处查看

消化道出血 MDT 病例讨论

（建议在 wifi 环境下观看）

内容精华见下文

关于 “消化道出血”

1. 概念

• 定位：以 Treitz 韧带和回盲瓣为界
• 75% 可自发停止，25% 反复发作
• 重症消化道出血：生命体征不稳定（收缩压<100mmHg；HR>100/min ，Hb<10g/L，输血>4U/24/hr）
• 不明原因消化道出血：内镜检查不能明确出血部位，出血部位常来源于小肠。
• 隐匿性消化道出血：表现缺铁性贫血和/或反复发作便潜血阳性
• 显性：反复发作肉眼出血，包括黑便或者血便

2. 常见病因

3. 影像学检查方法

• X 线钡剂造影：全小肠钡剂造影对消化道出血诊断率不高<10% ，假阴性率较高。
• X 线血管造影（金标准）
• CT 小肠成像
• MR 小肠成像：时间空间分辨率不足，气体伪影影响大，图像质量不稳定。
• 核素扫描：敏感，适用于间断性出血，定位准确性低，操作复杂，不常用。

血管造影 vs MDCT

1. 血管造影：可提高隐匿性消化道出血病变检出率，同时止血治疗，改善患者的预后，活动性大出血时为首选诊治方案。

• 出血速度 0.5～1ml/min 时，阳性率 50％～72％。
• 出血速度低于 0.5ml/min，阳性率 25％～50％。
• 优点：直接行栓塞止血，止血率较高。
• 操作时选择多支血管，至少包括腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉。
• 征象：

直接征象 - 对比剂外溢于肠腔

间接征象 - 原发病血管异常（扩张、迂曲、肿瘤血管染色等）

• 影响血管造影检出率的因素：休克、插管刺激造成的血管痉挛、肠道气体和肠蠕动产生的伪影、超选择插管的操作水平、出血量小或造影时处于出血间隙期、消化道多点弥漫性出血（总出血量大，单个出血点的出血速率不大）、消化道粘膜糜烂血（由极小的息肉、憩室及其他无明显异常血管的原发病所致的消化道慢性出血为血管造影的盲点）。
  

2. 多排探测器 CT（MDCT）发展与图像后处理

• CT 扫描速度达 0.3-0.5s/层

• 最薄层厚已在 0.5mm 以下

• 整个胸腹部扫描仅需数秒

• MDCT 探测消化道出血敏感性高于血管造影：

  ① CT 密度分辨率高，少量渗出而被稀释的对比剂仍可在 CT 图像上显示成高密度。
  ② MDCT 扫描速度快，实现亚秒（0.5s 以下）扫描，解决了呼吸和心搏移动伪影对图像质量的影响。
  ③ 动脉期和静脉期图像显示肠道血管媲美血管造影
  ④ CT 薄层图像（薄至 0.625mm 以下）有利于显示微小病变，图像后处理更有利于显示肠道病变。
  ⑤ 优点：一次静脉注射检查显示整个盆腔多支血管和肠道情况，检查成像速度快，且非侵袭性。

↑ CT 小肠成像：狼疮性肠炎

↑ MIP 和 VR 对 SMA、SMV 的整体形态和远端分支的显示接近 DSA

↑ 小肠脂肪瘤（小肠腔内脂肪密度，表面覆盖强化的粘膜提示黏膜慢性炎症和糜烂出血）

↑ 右半结肠和回盲部克罗恩病

3. 隐匿性消化出血的 CT 检查前准备

• 检查时机：患者出现消化道出血，立即行 CT 检查（注意临床体征，而不是呕血便血的出血量）
• 检查前 30-60min 饮水 800-1000mL，检查前 20min 山莨菪碱 20mg 肌肉注射。（扩张肠腔，减少蠕动伪影，增加对比）
• 避免口服阳性对比剂，高密度对比剂掩盖对比剂漏出。

4. CT 增强检查定位诊断消化道出血的检查方案

• 使用多排探测器 CT（≧16 排）
• 扫描范围：腹盆腔（膈顶至耻骨联合下缘）
• 薄层采集，准直器宽度 1.25mm 以下
• 对比剂注射 90-100ml，速率为 3-5ml/s。
• 推荐 CT 平扫+增强检查（动脉期和门静脉期，30s、60s 分别扫两次）

5. MDCT 诊断假阳性原因：肠壁高密度吻合器、肠壁血管夹、肠道异物、口服药、粪便、运动伪影、射线硬化伪影。为避免假阳性诊断发生，应注意提供手术史，增强检查前进行平扫，稳定生命体征，禁食。

CT 增强检查对消化道出血临床处理的指导意义

1. 判断预后：CT 检查阴性，出血速度较小，保守治疗；反之提示出血量大，需要积极手术或血管栓塞治疗。

2. DSA 的指导意义：CT 检查简便无创，应作为 DSA 检查前的筛查手段，CT 检查敏感性优于 DSA，阳性者可指导 DSA 插管部位，节约造影剂和时间。

3. CT 检查对内镜的指导意义：根据临床表现估计出血部位有时不可靠，黑便/鲜血便可为上消化道出血，CT 检查定位准确，可提示及时行内镜检查。

↑ 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020 版）

↑ 小肠出血诊治流程

小结

· MDCT 诊断消化道隐匿出血的敏感性高于血管造影，并同时显示病变肠腔内外改变，提高小肠出血定位、定性准确性。

· 血管造影在重症活动性出血的诊断和治疗中，仍具有不可替代的作用。

· MR 在胃肠道出血检测中的应用尚待 MRI 技术进步。

孙浩然教授

天津医科大学总医院放射科主任

中华医学会放射学会腹部专业委员会委员

中国医学影像技术研究会放射学会委员

中国医师协会消化医师分会影像专委会委员

中国医师协会放射医师分会泌尿生殖专委会委员

天津放射学会委员

天津市放射诊断质量控制中心委员

天津医学影像技术研究会放射学分会主任委员

文章内容仅供医疗专业人士阅读