孟晓春教授：原发性直肠肛管粘液性肿瘤的影像学诊断

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我们特别邀请到来自中山大学附属第六医院放射诊断科主任孟晓春教授，为大家分享原发性直肠肛管粘液性肿瘤的影像学诊断。

中山大学附属第六医院（广东省胃肠肛门医院），胃肠肛门外科、消化内科、肿瘤内科、胃肠病学研究所、生殖医学等学科已然迈入国内一流专科行列，在胃肠道疾病诊治方面取得突出成绩，是广东省的一张特色医疗名片。放射诊断科作为医院重点科室之一，以胃肠道疾病影像诊治为突出特色，率先或较早在国内开展 X 线及 MR 排粪造影检查、CT 及 MR 小肠和结肠造影检查、消化道传输试验、肛瘘和肛周脓肿相关 MRI 检查、CT 瘘管造影检查以及腹壁疝的三维可视化定量评价等，全身各生理腔隙、异常窦道的造影检查数量居全国领先，胃肠道肿瘤诊断与分期的准确性、胃肠道及盆底肛周少见、罕见疾病诊断能力均处于全国领先水平。科室拥有最完整的消化道疾病影像数据库，长期不限额开放 3-6 月的进修学习名额（点击报名），诚挚欢迎国内放射学同道莅临学习、交流、指导。

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内容精华见下文

T2WI 高信号、环形强化的直肠、肛管病变，可能诊断？

•  肛周脓肿

• 含粘液成分的直肠腺癌：

• 粘液腺癌

• 印戒细胞

一

直肠/肛管粘液腺癌 MRC

• WHO 定义: 50% 以上的肿瘤含有细胞外粘液池的腺癌；组织病理学显示细胞外粘液池被肿瘤上皮细胞包围。

• 与炎症性肠病、盆腔放射治疗、慢性脓肿恶变等有关

• 占所有结直肠癌的 5%-20%

• 可见于结直肠全段，好发于右半结肠。

• 在分子、遗传及预后上与经典非粘液腺癌存在不同：相对年青；局部复发、静脉浸润、LN 转移、种植转移率高，需大范围彻底清除；对放化疗敏感性较低，预后较差；微卫星不稳定性更高，对免疫检查点抑制剂有效，尤其晚期患者；

相关案例：

男， 53 岁。7 年前无明显诱因开始出现肛门后方小肿物，伴疼痛，呈持续性胀痛不适，局部渐增大，疼痛加剧，但无发热，伴肛周溢液、流脓，无伴便血， 无排粘液脓血便，无肛门坠胀感，无里急后重。3 个月前于当地医院行肛瘘手术（具体手术方式不详），手术后症状未见明显好转，肛周疼痛加剧， 肿胀明显， 但无发热， 偶有肛周溢液、 流脓。CEA：122U/ml

↑ 第一次内镜活检

↑ 近一个月后再次内镜活检

经内镜活检，诊断粘液腺癌准确率较低；我院 MR 检查准确性达到 97%，活检因取材受限反而准确率低。

二

印戒细胞癌 SRCC

• WHO 将其定义为：超过 50% 的肿瘤细胞胞质内有丰富的粘蛋白。

• 罕见， 发生率低于 0.1-2.4%；

• 大体上表现为浸润性硬癌， 类似于皮革状造型——纤维增生反应明显

• 组织学特点：细胞内具有丰富的粘蛋白空泡，充满细胞质并取代周围的细胞核，这些肿瘤细胞像戒指；粘膜下生长模式的硬化性肿瘤。

• 预后比粘膜腺癌更差：初诊常为更晚期，淋巴、血管及神经浸润更常见。

• 倾向于粘膜下扩散，因此结肠镜检查可能导致漏诊；由于粘膜相对正常，活检也可能漏诊，需要对深部组织即粘膜下层进行活检才能得到正确的诊断。

• MRI 表现：

• 含丰富的粘蛋白空泡并沿粘膜下浸润：T2WI 呈较高信号， 恶性靶环征（粘膜下被软组织信号取代），粘膜层断续；DWI 信号稍高（介于脓肿与 MAC 之间）。

• 肿瘤浸润性强：

1. 容易突破肠壁到达肠壁外， 预后差；

2. 周围系膜受累常较明显， 常规 T2WI 可呈灰色污垢样， 类似系膜炎症

3. 淋巴、 血管及神经浸润常见；与正常肠壁分界明显；血清肿瘤指标增高 —— 可与炎症性肠道疾病鉴别。

• 常见纤维增生反应导致肠壁增厚、 僵硬和缺乏膨胀性

• 病变为不同程度的实性延迟性强化， 而非环形强化表现 —— 可与直肠粘液腺癌和肛周脓肿鉴别。

相关案例：

男，70 岁；间断粘液脓血 10 年余，加重 2 月；CA125：42.4U/ml；CA19-9：321U/ml。

↑ T2WI 病变信号高于非 MAC 腺癌， 低于脓肿；DWI 信号轻度增高，ADC 弥散轻微受限。

↑ 矢状位、 冠状位、横断位 T2WI 都能发现残留的粘膜线；延迟期增强 T1WI：病变肠壁延迟强化。

↑ 矢状位、 轴位 T2WI：残留的粘膜线；与膀胱周围正常脂肪信号比较， 病变肠管周围系膜脂肪呈明显污垢样灰色信号。

三

鉴别诊断：肛周脓肿

• 肛周 T2WI 高信号， 环形强化灶。

• 病变周围软组织应有不同程度炎症反应征象 —— 脂肪抑制 T2WI 脓肿周围组织可见条片状稍高信号区并有不同程度异常强化；

• DWI 呈显著高信号， ADC 弥散显著受限；

• T2WI 高信号区信号相对均匀；

• 多数病变内壁光滑。

/// 小结 ///

孟晓春教授

主任医师，医学博士，研究生导师

中山大学附属第六医院放射诊断科主任

中华医学会放射学分会质量与安全管理委员会委员

中华医学会放射学分会分子影像学组委员

中国抗癌协会第五届肿瘤影像专业委员会委员

中国研究型医院学会肿瘤影像诊断学专业委员会委员

中国医学装备协会 CT 应用专业委员会委员

中国医学装备协会磁共振应用专业委员会腹部学组及血管学组委员

中国医学装备协会医学装备信息交互与集成分会常务委员

广东省医学会放射医学分会常委、磁共振学组副组长

广东省医师协会放射科医师分会常委

广东省抗癌协会肿瘤影像专业委员会常委

广东省肝脏病学会影像诊断专业委员会常委

广东省健康管理学会放射专委会常委

吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟影像专业委员会副主任委员

广东省女医师学会放射医师分会副主任委员

国家自然科学基金审稿专家；《European Radiology》、《中华炎症性肠病杂志》、《磁共振成像》杂志审稿专家。