【每周一例】118期讨论实录 支气管爬行征--分辨结核与肺癌

病例提供：九江市第一人民医院影像科 於雄

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群内精彩发言

一切∮随缘:

病例分析:左肺长条状实变影，边界清楚，部分边缘彭隆，分叶，平扫密度均匀，增强扫描不均匀强化，内部可见不规则坏死，血管似有走行病灶内，血管略有破坏，病灶支气管可疑堵塞，左肺门及纵隔多发肿大淋巴结，考虑:1肺腺癌，类癌?(建议支气管镜检查)，2:结核(需要更详细图像，及支气管镜结核实验室检查)3:淋巴瘤(很少有坏死)4:ABPA5:转移瘤

丽:

病例1.咳嗽咳痰急性起病，右侧乳腺癌切除病史，左肺上叶团块状高密度影，边缘膨隆、模糊，可见磨玻璃密度影，临近胸膜牵拉并见长索条，支气管截断，增强后明显强化，伴左肺门肿大淋巴结，考虑恶性，腺癌可能大，建议结合穿刺活检

张延军:

左肺上叶沿支气管见条,片状高密度影，边缘不清，上叶支气管阻塞，周围散在腺泡状结节影，病变边缘平直并局限性凹陷，增强扫描呈不均匀强化，内散在多发坏死区，界清，实性部分见血管穿行，纵隔及左肺门见多发小淋巴结，女性，咳嗽病史，考虑炎性，结核?腺癌代排

那个人:

病例1，女性，咳痰10天，既往乳腺癌手术，术后化疗及放疗情况不详。体重有下降，但不明显。影像，重建图像觉得有爬行征感觉，支气管通畅扩张，周围有树芽，强化，内部坏死清晰，血管模糊，肺门淋巴结肿大。横断位病灶觉得分叶膨隆，胸膜牵拉。觉得结核＞原发腺癌＞转移

放射线:

左肺上叶肿块，边缘分叶毛刺，周围磨玻璃影清晰，后方可见斑片影，密度不均，可见管状低密度，冠状位病灶沿支气管长轴生长，近端支气管阻塞，纵膈及左肺门淋巴结肿大，考虑结核，鉴别腺癌

好好学习:

感染性肉芽肿炎，TB

joyzhy:

病例1 女性左侧乳腺癌术后，此次检查因咳嗽咳痰10天入院，左肺上叶条状实变，沿支气管分布，爬行，增强扫描多个薄壁强化，如表现，考虑结核可能性大。鉴别腺癌，乳腺癌转移，需要薄层追下支气管。

采莲:

老年女性？2015年乳腺癌病史，咳嗽咳痰10天，实验室检查无特殊。左肺上叶尖后段块状影，主要沿支气管爬行，内有多灶性坏死及钙化，轻中度强化，有胸膜牵拉，周围似有卫星灶，考虑肺结核，鉴别腺癌或转移。

若晗:

病例一，女性，左肺病灶，可见支气管扭曲伴堵塞，內坏死彻底.血管破坏不明显，首先考虑炎性，结核可能，鉴别放线菌

宇宙:

病例1左肺上叶实性结节，形态不规整，分叶，边缘模糊，长索条及胸膜牵拉，沿支气管血管束向肺门爬行，近端支气管阻塞，不均匀强化，可见坏死，边界尚清，左肺门及纵隔稍肿大淋巴结，考虑炎性肉芽肿，结核，腺癌待排除

段建民:

女性，咳嗽咳痰，左肺上叶可见肿块软组织密度影，周围有磨玻璃密度，形态不规则，有分叶，贴近胸膜，并有毛刺和胸膜的牵拉，增强后肿块内部不均匀的强化，有引流区域的左肺门及纵隔的增大的淋巴结，首先考虑肿瘤性病变，腺癌的可能性大，转移瘤，形态不规则，不太支持。隐球菌可见周围的晕征，但少有引流区域的淋巴结肿大，待排。结核，明显强化不符合，并有周围的晕征，未见典型的结节影，但可有引流区域的大淋巴结，可能性小。腺癌  ＞ 隐球 ＞ 结核

涂涂万金油`:

无坑，考虑结核。

珂晗:

左肺上叶欠规整结节，堆积感，空泡，部分GGO，胸膜凹陷，左肺门纵隔多发淋巴结，边界清；欠均均强化。考虑肿瘤＞炎性病变

南边:

目前：炎性——结核

恶性——腺癌

考虑腺癌的依据是啥？

考虑结核的依据是啥？

赖晓宇:

病灶沿支气管，内部坏死边界清晰，实变部分强化明显，周边树，内部血管自然，纵膈肺门淋巴结大，周边毛刺，长毛刺，胸膜凹陷周边似乎清晰磨玻璃

张延军:

沿支气管走形，多结节，多发坏死区，界限清晰。病变周围卫星灶，结核？

赖晓宇:

觉得有支持结核的，也有支持腺癌

侃八条:

结核依据是有爬行特点 恶性依据是分页、强化不均匀，周围你不理似乎清

若晗:

增强坏死明显，支气管扭曲伴堵塞，支持TB

张延军:

支气管阻塞，结节局部膨隆，淋巴结肿大，腺癌要排

涂涂万金油`:

剧本都写好了。作者：雄大。出题理由：初始考虑恶性，最后明确诊断结核，然后感慨结核是妖。

张延军:

狭窄-扩张-狭窄-扩张

雪狐7305:

病例一，左上肺尖后段病灶，有坏死和粘液栓，卫星灶和多结节融合感，考虑结核

南边:

这个符合爬行征

赖晓宇:

赖晓宇:

这些呢，是坏死吧

肿瘤边界强化不会这么强和均匀

南边:

血管走形通畅

赖晓宇:

对的内部血管也是自然

张延军:

血管在坏死区之间实性部分走形

南边:

肺门纵隔淋巴结稍大

目前支持结核，腺癌待排

南边:

这种长条带状的，主要是支气管堵塞所致肿瘤，或者外朝内蔓延的炎症、沿支气管间质生长的淋巴瘤，所以毛刺少

涂涂万金油`:

胸膜凹陷，淋巴结肿大，除了这2个征象，没有太多支持腺癌的依据了。

南边:

考虑腺癌的依据：淋巴结大，结节局部似有膨隆，支气管不清

肿瘤：近端支气管堵塞：远端炎症、不张；或者远端肿瘤，近端癌性淋巴管炎

段建民:

以前听讲课 ：结核对血管的破坏力强，病理是镜下无结构的粉染物质，结核的实变内部少见强化的血管。

良孑:

左肺上叶结节，沿支气管走行，似蠕虫样，结节周围GGO边界清，有胸膜牵拉，不均匀强化，其内血管走行自然，隆突下淋巴结肿大，有刺激性咳嗽，结节整体有膨隆，有胸膜牵拉，有血管充盈及纵隔淋巴结肿大，不均匀强化等恶性征象，支持腺癌，TB破坏力强，本例结节内血管走行自然无破坏，无播散及环状强化，TB依据不足，有乳腺癌病史转移也要考虑

病例结果：肺结核

病例小结：

临床：中老年女性，咳嗽咳痰10余天，无发热及其他症状，实验室检查均阴性。既往有乳腺癌手术史。入院CT提示左上肺阴影。

影像学特征：左肺上叶自肺门往中外带沿支气管走行条片状实变影（支气管爬行征），病灶整体膨隆不明显，局部收缩，边缘不规则，稍显模糊，可见长毛刺与胸膜牵拉。邻近肺内隐约可见粟粒状卫星灶及细小树芽征，病灶主体内部增强强化不均，可见明显低强化坏死区，且坏死边界清晰，剩余未坏死部分强化明显，且有血管穿行，未见明显血管侵犯，坏死形态及密度需要考虑到干酪样坏死的可能。左肺上叶支气管狭窄后扩张，肺门及及纵隔可见肿大淋巴结。

符合结核的征象有：支气管爬行征、内部坏死符合干酪样坏死、卫星灶、支气管狭窄后扩张、边缘收缩毛糙、整体膨隆不明显。

需要警惕恶性的征象：病灶内未坏死实性部分强化明显、肺门及纵隔淋巴结肿大、毛刺与胸膜牵拉。

综合考虑，会把结核放在首位，建议临床行结核相关检查，以及支气管镜刷检抗酸染色。

编辑：丁啸

审核：於雄