第 1377 期
作者 / 刘松涛 黑龙江中医药大学附属第二医院
编辑 / 赵馨 ⊙ 校对 / 刘刚
药对是在临床用药中相对固定的两味药的配伍形式，在方剂配伍中能起到相辅相成的作用。在临床过程中，常药对合用，两药相互依赖、相互制约，合理应用能够很好地增强疗效以治疗疾病。
药对的历史可以追溯至仲景时期，虽《黄帝内经》已有半夏秫米的记载，但是还不能算是药对的应用，而仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中有多首方剂均为相须药对配伍，如太阳中风之主方桂枝汤中之桂枝与白芍二药，桂枝发汗解肌、温通经脉、助阳化气；芍药养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗，二者相反相成解肌发表。同时太阳伤寒之主方麻黄汤，方中麻黄、桂枝两药配用，麻黄善行肌表卫分，开腠理以散寒邪，开玄府以发汗；桂枝解肌以和营，协同麻黄入于营分，随麻黄又出于卫分，以引营分之邪达于肌表。
此二者可谓是药对之鼻祖，通过对仲景的研究还发现，仲景对于药对的应用非常广泛，例如石膏、知母之清热；干姜、附子之散寒；芍药、甘草之缓急均能有效的增强疗效，然而仲景亦有大黄附子汤中大黄与附子配用，大黄气味重浊，苦寒沉降，走而不守，功专荡涤泻下，推陈出新，导积滞从大肠而解；附子大辛大热，温肾壮阳，大补真火，温脾阳以散寒凝，止疼痛。二药相伍，一寒一热，互制互用。亦有麻杏石甘汤中麻黄与杏仁伍用，麻黄长于升散，宣通肺气，止咳定喘；杏仁降气止咳，麻黄以宣肺定喘为主，杏仁以降气止咳为要，两药伍用，一宣一降，宣降合法，通调肺气。这些均是仲景对药对的合理应用。
清·张锡纯《医学衷中参西录》中对于药对的应用具有较高的造诣，补前人所未述，其中有“牛蒡子与山药并用，最善止嗽”之论述，张锡纯认为山药滋脾益肾，滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，既能利湿又能收涩，牛蒡子体滑气香，既润肺又利肺，能清痰降肺气之逆，且能通便以泻寒火之凝结。并有山药与薏米清补脾肺、山药与鸡内金治小儿脾虚疳积、人参与苏子治气虚胸满之喘嗽证、黄芪与知母补肺之气阴、人参与代赭石治上盛下虚证，张锡纯认为：“参赭并用，不但能纳气归原也，设于逆气上干，填塞胸臆，或兼呕吐，其证之上盛下虚者，皆可参赭并用以治之。”更有核桃与柿霜治肺肾两虚证、厚朴与乌药并用，善治小便因寒白浊；瓜蒌与山甲同用，善治乳痈；连翘与薄荷并用，可加强薄荷发汗之力；瓜蒌与赭石同用，善止吐衄；威灵仙与人参并用，治气虚小便不利；生地与蓬砂并用，治诸病属气闭而呼吸不利，痰结火结等等，不胜枚举。
在近代，对于药对的应用，当首推施今墨老师。施老作为近代应用药对的第一人，对药对的理解极为深刻，临床应用尤为广泛。施老将药对的组成法则归纳为一阴一阳、一脏一腑、一气一血、一寒一热、一升一降、表里兼顾、虚实合参。其配伍巧妙，疗效卓著，体现了开阖相济、动静相随、升降相乘、正反相佐的用药艺术,将中医阴平阳秘、以平为期的博大智慧表现得淋漓尽致。
将滋阴药配对应用，指出相同功效的药物可以交替使用，以避免长期使用某种药物产生性味之偏。如将麦冬、沙参配伍应用，麦冬归心、肺、胃经，养阴生津、润肺清心，《本草经解》论曰：“麦冬气平，秉天秋平之阴气，入手太阴肺金；味甘无毒，得地中和之土味，入足太阴脾经。气降味和，阴也”。沙参性味甘、凉，清热养阴、润肺止咳，徐灵胎曰：“肺主气，故肺家之药气胜者为多。但气胜之品必偏于燥，而能滋肺者又腻滞而不清虚，惟沙参为肺家气分中理血药，色白体轻，疏通而不燥，润泽而不滞，血阻于肺者，非此不能清也。”仿沙参麦冬汤之意二者常用于滋养肺胃之阴；天冬、黄精配伍应用，天冬养阴润燥、清肺生津，《医学衷中参西录》论曰：“天门冬味甘微辛，性凉，津液浓厚滑润。其色黄兼白，能入肺以清燥热，故善利痰宁嗽；入胃以消实热，故善生津止渴。津浓液滑之性，能通利二便、流通血脉、畅达经络，虽为滋阴之品，实兼能补益气分”。黄精养阴润肺、补脾益气、滋肾填精，黄精专入脾，兼入肺、肾。其气平味甘，治能补中益五脏、补脾胃、润心肺、填精髓、助筋骨、除风湿、下三虫，且得坤土之精粹，久服不饥，其言极是。时珍曰：“黄精受戊己之淳气，故为真黄宫之胜品。土者万物之母，土得其养，则水火既济，木金交合，而诸邪自去，百病不生矣”。二者亦常用于滋养肺胃之阴。石斛、玉竹配伍应用，石斛益胃生津、滋阴清热，《本经逢原》：“石斛足太阴，少阴脾肾之药。甘可悦脾，故厚肠胃而治伤中；咸能益肾，故益精而补虚羸，为治胃中虚热之专药。又能坚筋骨，强腰膝，骨痿痹弱，囊湿精少，小便余沥者宜之。”玉竹养阴润燥、生津止渴，《神农本草经读》：“葳蕤气味甘平，质多津液，秉太阴湿土之精，以资中焦之汁。中风暴热者，风邪中人，身热如曝也；不能动摇者，热盛于身，津液内竭，不濡灌于肌腠也；跌筋者，筋不柔和，则委厥而如跌也；结肉者，肉无膏泽，则涩滞而如结也；诸不足者，申明中风暴热，不能动摇，跌筋结肉，是诸不足之症也。久服则津液充满，故去面上之皯，好颜色而肌肤润泽，且轻身不老。”二者常用于滋养胃阴，对于胃阴不足之证尤见其功。
此外，枸杞滋补肝肾、益精明目，《药性解》：“枸杞子，味苦甘，性微寒，无毒，入肝、肾二经。主五内邪热、烦躁消渴、周痹消渴，下胸胁气，除头痛，明眼目，补劳伤，坚筋骨，益精髓，壮心气，强阴益智，皮肤骨节间风，散疮肿热毒，恶乳酪，解曲毒。”桑椹补血滋阴、生津润燥，《本草经疏》认为：“桑椹者，桑之精华所结也。其味甘，其气寒，其色初丹后紫，味厚于气。合而论之，甘寒益血而除热，其为凉血补血益阴之药无疑矣。消渴由于内热津液不足，生津故止渴。五脏皆属阴，益阴故利五脏。阴不足则关节之血气不通，血生津满，阴气长盛，则不饥而血气自通矣。热退阴生则肝心无火，故魂安而神自清宁，神清则聪明内发，阴复则变白不老。甘寒除热，故解中酒毒。性寒而下行利水，故利水气而消肿。皆自然之道也。”故常将枸杞与桑椹配伍应用，主要用于肾阴不足之证，症见五心烦热、午后潮热、两颧发红者。同时，常将女贞子、楮实子配伍应用，女贞子滋补肝肾、明目乌发，《本草纲目》论曰：“女贞实乃上品无毒妙药，而古方罕知用者，何也？《典术》云：女贞木乃少阴之精，故冬不落叶，观此，则其益肾之功，尤可推矣”。楮实子补肾清肝、明目。女贞子、楮实子配伍应用，主要用于肾精不足之证，对于一些腰膝酸软、阳痿之证，临床常用此二药进行配伍。除此之外，对于肾精不足、肝肾亏虚者，常治以鹿角胶与山萸肉，以血肉有情之品，甘温而柔润填精，阴阳并补，填精养血柔肝。在临证中二至丸中女贞与旱莲草之配伍可谓阴阳相济，刘老认为二药一取于冬至、一取于夏至，阴阳互感，刚柔并济，寒热同调，可补血以疗补肝肾之不足，亦可凉血止血。当归与白芍的配伍应用可谓广泛，二药一者补血活血，一者滋阴养血，为临床调治妇科疾病常用之配伍对于肝肾不足亦常用制首乌与山药配伍，认为山药味甘，温，可补虚羸，除寒热邪气，补三焦，益气力，而炒制的话益气之功尤擅，生用有滋阴之力，故常将生山药与滋补肾阴、益生精血之制首乌共用，以补肾填精。
临床上补气理气之品的应用上亦为如此，常用的药对有党参与炒白术、太子参与炙黄芪以及炙甘草与大枣，这三组药之配伍特点为温平共调，针对脾气不足之患者，而对于此类药物的应用较为谨慎，常仅用至15 g左右，且此类药物的应用不可过于温燥，故以平性药物相搭配，以防止过于温燥而化火伤阴，正所谓气有余便是火，气盛则易至火热旺盛之证，导致阴液受损，故临床上应用肉桂之时常以水牛角与之配伍，寒温并用，以期阴阳之平和。
临床上调情志、理气机药物常以制香附与姜黄、郁金、元胡相配伍，亦以醋柴胡与木香进行配伍，香附功能疏肝理气解郁、调经止痛，临床常用的有醋香附、酒香附、香附炭等。《药性解》认为：“香附，味辛甘，性温，无毒，入肺、肝、脾、胃四经。疏气开郁，消风除痒。按：香附味甘辛，故主发散疏通，以入肺、肝、脾、胃。类称女科圣药者，盖以妇人心性偏执，多气多郁，血因气郁则不能生耳。不知惟气实而血不大虚者宜之，不然，损其气，燥其血，愈致其疾。惜乎未有发明，而世俗多受女科圣药一句之累矣。性燥，故便制以润之；性散，故醋制以敛之。”故香附虽能理气，但稍偏温燥，常以醋制之，而郁金味苦，气寒，纯阴，即可疏肝理气，养血柔肝，又可制约香附之温燥之性；《本经逢原》：“姜黄、郁金、蓬术，三物形状、功用皆相近。但郁金入心，专治心包之血；姜黄入脾，兼治血中之气；蓬术入肝，兼治气中之血，为不同耳。”制香附与姜黄之配伍较郁金更偏于气分，故对于气分为患者，或兼有痹阻疼痛者，常以姜黄与之配伍。而元胡功能活血、行气、止痛，《本草纲目》：“延胡索，味苦微辛，气温，入手足太阴，厥阴四经，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”故对于气滞而痛者，元胡之应用颇多，而对于元胡的炮制，应“破血生用，调血炒用，行血酒炒，止血醋炒”。香附与醋柴胡作为临床常用之对药，常常相需为用，共奏理气疏肝之功，同时刘老在临床中，理气之品可谓每方必用，常以此滋阴理气，使补而不滞，滋而不腻。
针对阴液为患的湿盛、痰聚之患，临床常以清半夏与夏橘红配伍，温化寒痰，同时可理气宽中，使气行痰散。对于痰涎较重者，甚则痰涎上扰，扰乱清空者，常用制南星与石菖蒲或胆南星与远志配伍，南星燥湿化痰、祛风止痛，其得防风则不麻，得牛胆则不燥，得火炮则不毒。半夏治湿痰多，南星主风痰多，故对于扰乱清空，风痰上扰者，常以南星配伍，杨士瀛《直指方》：“诸风口噤，宜用南星，更以人参，石菖蒲佐之。”，石菖蒲味辛，苦，性温。归心、胃经，功效开窍豁痰、醒神益智、化湿开胃，与南星配伍化痰散结。远志，入足少阴肾经，非心经药也，《本草纲目》论曰：“其功专于强忘益精，治善忘。盖精与志，皆肾经之所藏也。肾经不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘。”其与胆南星配伍功能宁心安神、 祛痰开窍、解毒消肿。
脾者喜燥而恶湿，临床治疗湿邪为患者常从脾论治，常以炒扁豆与豆黄卷共用。豆黄卷首见于《金匮要略》之薯蓣丸，为补益脾胃之品。炒扁豆味甘，性微温，归脾、胃经，健脾化湿、和中消暑，《本经逢原》：“入脾经气分，能和中止呕，得木瓜治伤暑霍乱。”《金匮要略》云：“扁豆，病寒热者不可食之，以其能滞气也。”故扁豆与豆黄卷可谓药食同源，共奏祛湿健脾之功。
在临床过程中，除相辅相成之外，还常见相反的配伍，古人“补而不滞”“敛散合用”“升降相因”“寒温并用”等论述在临床中应用极其广泛，例如大小青龙汤的麻黄与五味子，乌梅丸的黄连与附子，麻杏石甘汤的麻黄与杏仁等均为这些相反相成的代表，应注重补血与活血、补气与理气、滋阴与利水、温阳与凉血的应用。
此类应用最常见的莫过于肉桂与水牛角的配伍，肉桂味辛、甘，性大热，归肾、脾、心、肝经，功能补火助阳、引火归源、散寒通经、活血止痛。《药性赋》：“味辛，热，有毒。浮也，阳中之阳也。气之薄者，桂枝也；气之厚者，肉桂也。气薄则发泄，桂枝上行而发表；气厚则发热，肉桂下行而补肾，此天地亲上、亲下之道也。”故肉桂功能温暖下焦，而水牛角味咸，性寒。归心、肝、胃经，功能清热、凉血、解毒，与肉桂配伍，一寒一热，一温一凉，共奏滋阴凉血温阳化气之功。炙麻黄与五味子取自大小青龙汤之配伍，二者一宣一敛，正符合肺脏主宣发与肃降的特点，对于风寒内侵之咳嗽，为常用之配伍；而麻黄与石膏的配伍取自麻杏石甘汤，针对北方内有郁热，风寒外束的特点，石膏以清热，麻黄以散寒，同时二者相伍，石膏清内热并防止麻黄助热，麻黄解表散寒并制约石膏之寒凉。在临床中防止熟地滋腻太过，常以熟地与砂仁作为对药配伍，同时仿血府逐瘀汤之义，以桔梗、牛膝相伍，桔梗开宣胸隔之气，载药上行；牛膝通利血脉,引血下行，二药一升一降,促使血活气行。枳实与白术的配伍攻补兼施，源于仲景之枳术汤，白术为补药,增强脾气运化,枳实消滞散痞,两者相伍,共奏健脾化积除痞之功。而面对诸多上热下寒之患者，常用交泰丸之黄连肉桂为药对进行治疗，肉桂温通血脉，温散寒凝；黄连清热燥湿，泻火解毒。肉桂温热，擅长和心血、补命火；黄连苦寒，善于清心热、泻心火。两者相伍，最得制方之妙。如此种种不一而足，很多古方用药精炼，常两药合用，深得药物配伍之精妙，而现在之药对亦同样能够互相辅佐，增效减弊。
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