第三次『360°金匮背诵训练营·条文讨论会』的主题是对《金匮要略》中痰饮咳嗽病和消渴小便不利淋病的条文及治法方药进行总结和复习，希望学员们对已背诵的条文温故而知新，并鼓励学员们将理解融入到条文背诵中，让我们一起来学习下吧！
篇名冠以“痰饮”，开篇首条则称“夫饮有四”，说明重在论“饮”。总的病名为痰饮，但具体辨证中又有痰饮一证，所以前人对痰饮一词的解释有广义与狭义之分。
本篇所论痰饮，有广义和狭义之分。篇名所标痰饮，是属于广义之饮病总称；篇内四饮之痰饮，则属于狭义之痰饮证。四饮之中的“痰饮”属狭义，仅指饮邪停留于肠胃的病变。
痰饮病
广义痰饮病的成因与主症，可分三个层次来理解（条文12）：第一层“夫病人饮水多，必暴喘满”，指出痰饮病骤发的成因。由于病人饮水过多，水湿运化不及，停聚于胃而上逆犯肺，壅遏气机，肺失宣降，故突然发生气喘胸满等症。此为一时性停水证，水饮得去，则喘满自止。第二层“凡食少饮多……微者短气”，指出饮病渐进而得的原因。由于病人中焦阳虚，脾不健运，胃纳不佳，故“食少”。又因气化失常，气不布津，津不上承则口渴，故“饮多”。“食少饮多”，说明内虚外犯，内外相引而致水停心下，水饮澹荡，重则水气凌心而为心下悸动，轻者妨碍呼吸而为短气。第三层“脉双弦者……脉偏弦者，饮也”，论述寒与饮之脉象辨别。饮病与里虚寒证皆可见到弦脉，但由于病因病机不同，弦脉出现的部位、力度均有不同。饮脉以弦为主，因为饮邪多侵犯局部，偏注一侧，故单手脉见弦，但弦而有力。条文指出，饮病弦脉和里虚寒证弦脉是有所区别的。条文19中，仲景指出痰饮初期饮邪轻浅的脉象——脉象浮而细滑。痰饮之脉，一般多弦，脉不见弦而见浮细滑，乃饮病之初，饮邪未深之征。赵以德曰：“脉弦为水为饮，今肺饮而曰不弦，何也？水积则弦，未积则不弦。”可知痰饮病脉多弦，但饮病初起，病尚轻浅，有时脉象不弦。全篇的重点是弄清四饮。水饮所聚部位不同，病变反应亦有别。四饮里的狭义痰饮，是水饮聚于胃肠，与脾有关。因脾胃壅滞而不运，或肺气滞涩而不畅，以致水液失于正常运化和敷布。悬饮是水饮停于胁下，如水囊空悬于其处，与肝肺有关。水入于胃，脾气失运，肺气失调，三焦之气机阻滞，不能把水液全部下输膀胱而为尿，有少许水液注于胁下，升降之机更不利，则上逆为咳，并牵引胁下痛。溢饮是水饮浸渍于肌肤，溢于四肢，与肺脾有关。四肢为诸阳之本，系脾所主；汗孔为肺所主，卫阳所司。由于肺气不利或脾气不运，饮入之水，不能全部下输膀胱，反而流行于四肢或渗及肤表。卫阳既不能胜水，反碍经络营卫之运行，故身疼痛而重滞，乃水饮泛溢于肤表，故名为溢饮。支饮是水饮聚于胸膈之间，常影响心肺两脏。在于水饮停聚于胸，影响宗气不利，导致肺气不降，心气不宁，故出现咳逆而喘息，不能平卧。水饮为病，可影响五脏，并有不同表现。体现在条文3、4、5、6、7。水在五脏，并不是五脏本身有水，而是五脏受水饮的侵袭和影响，出现与各脏相关的症状。若是饮邪停留不去，时间长，则形成留饮。根据饮邪留聚的病位不同，会引起不同的症状。凡饮邪留积的部位，与阳气被阻遏有关。故常见脉沉。所以，治疗这类痰饮，当用温药，以振奋阳气，则阴凝之痰饮自消。“和之”是指温药不可太过，亦非燥之、补之。专补碍邪，过燥伤正，故应以和为原则，寓调和人体阳气，实为治本之法。尤在泾：痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。茯苓桂枝白术甘草汤方——脾阳虚不能运化水湿
肾气丸方——肾阳虚不能化气行水
五苓散方——饮停下焦，气化不利，水饮逆动
甘遂半夏汤——治留饮欲去
己椒苈黄丸方——治肠间饮聚成
十枣汤方——悬饮
大、小青龙汤方——溢饮
木防己汤——膈间支饮
泽泻汤——支饮上泛，蒙蔽清阳
厚朴大黄汤方——饮热郁肺腹满
葶苈大枣泻肺汤——支饮阻肺
小半夏汤——饮邪停聚于胃而致呕吐
小半夏加茯苓汤——饮邪致呕兼眩悸
桂苓五味甘草汤方——服小青龙汤后发生冲气
桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏汤方——苓甘五味姜辛汤后冲气复出或支饮尚盛
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方——苓甘五味姜辛夏汤治疗支饮后，呕冒止而身形浮肿
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方——支饮未尽兼胃热上冲
本篇所论述的消渴、小便不利和淋病，大都有口渴或小便异常的表现，病变部位主要在肾与膀胱，有的方治可以通用，故合为一篇论述。
由于本篇论述的重点是消渴和小便不利，淋病的条文较少。所以我们主要复习下消渴和小便不利篇。消渴有二，既是病名，又是症状。消渴病以口渴多饮、多食易饥、小便频多、久则形体消瘦为主要特征。本篇把小便不利列为一个疾病，淋病亦必然小便不利，但有证无方。
寸口脉浮则卫气不足，迟则营气亏损，浮迟并见，则为营卫俱虚。
由于消渴病属于内伤日久所致，而且正气已伤，故脉浮而无力，乃阳虚气浮之象，曰“浮即为虚”，“虚则卫气不足”。迟因营血不足，血脉不充，故曰“迟即为劳”，“劳则营气竭”。营卫气血俱不足，卫虚气浮不敛，营虚燥热内生，心移热于肺，心肺阴虚燥热，于是形成上消证。趺阳以候胃，浮脉亦非主表，是胃中阳热之气过盛，故曰浮即为气。数脉主热，热能消谷善饥，热盛则水谷之精微耗伤，津液亏乏不能濡润，故消谷而大便坚。由于胃热过盛，既消谷而且饮水多，脾不能为胃行其津液，则水液直趋膀胱，故小便多；小便过多，则胃肠之津液愈少，故溲数则大便坚。所谓坚溲相搏，即为消渴之病理。尤在泾认为：诊寸口而知荣卫之并虚，诊趺阳而知胃气之独盛。合而观之，知为虚劳内热而成消渴也。夫所谓气盛者，非胃气盛也，胃中之火盛也。火盛则水谷去而胃乃坚，如土被火烧而坚硬如石也，故曰数即消谷而大坚。胃既坚硬，水入不能浸润，但从旁下转，而又为火气所迫而不留，故曰气盛则溲数，溲数则坚。愈数愈坚，愈坚愈数，是以饮水多而渴不解也。条文4、 5讲的是指出气不化津的小便不利，用方是五苓散。两条均是由停水所引起，在症状上略有不同。前者因表邪未解，热不得泄，引起膀胱气化失职，以致口渴饮水，小便不利。后者因膀胱气化失职，水停于胃，津不上输而口渴，饮水则拒而不纳，故水入则吐。两者病机均为膀胱气化不利，治疗皆用五苓散化气利小便，小便利则渴与呕吐自愈。
赵以德曰：《内经》云：肺者，通调水道，下输膀胱。又谓：膀胱藏津液，气化出之。盖肺气通于膀胱，上通则下行，下塞则上闭，若塞若闭，或有其一，即气不化，气不化则水不行而积矣；水积则津液不生而胃中燥，故苦渴。用栝蒌根生津液，薯蓣以强肺阴，佐以茯苓治水，自上渗下，瞿麦逐膀胱癃结之水；然欲散水积之寒，开通阳道，使上下相化，又必附子善走者为使。服之小便利，腹中温为度。若水积冷而方用之，否则不必用也。
上燥下寒导致的小便不利，用方为栝楼瞿麦丸。肾主水而司气化，肾与膀胱相表里。肾阳虚，不能蒸化津液，津不上承，上焦反生燥热，故其人口渴，饮水不止。阳虚不化，水滞不行，故小便不利，也可以出现腰以下水肿。
治疗小便不利时要注意，病同证异则当同病异治。条文11讲了小便不利三方。虽都能治疗小便不利，但其证候有轻重虚实之异。
引起小便不利的原因很多，当辨证施治。
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本文节选自《金匮要略“十三五”教材》、《王庭富金匮要略指难》,中国中医药出版社
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