温病条辨——杏仁滑石汤

四二、暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之。

舌白胸痞，自利呕恶，湿为之也。潮热烦渴，汗出溺短，热为之也。热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，非偏寒偏热可治，故以杏仁、滑石、通草、先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿，浓朴苦温而泻湿满，芩、连清里而止湿热之利，郁金芳香走窍而开闭结，桔、半强胃而宣湿化痰以止呕恶，俾三焦混处之邪，各得分解矣。

杏仁滑石汤方（苦辛寒法）

杏仁（三钱） 滑石（三钱） 黄芩（二钱） 桔红（一钱五分） 黄连（一钱） 郁金（二钱） 通草（一钱）浓朴（二钱） 半夏（三钱）

水八杯，煮取三杯，分三次服。

【方解与方论】本证因湿热并重、弥漫三焦所致，故以杏仁、滑石、通草宣肺利湿，橘红、半夏、厚朴苦温燥湿，黄连、黄芩清热燥湿，郁金芳香开闭。全方用苦、辛之品开上、畅中、渗下而达分消走泄湿热之效，用寒凉之品清湿中之热，故为“苦辛寒法”。

注：本方与三仁汤不同，三仁汤以祛湿为主而偏温；本方祛湿与泄热并重，故方中用芩、连、郁金之寒凉清热。

另外本法来源叶天士《临证指南医案》如：

张 舌白罩灰黑。胸脘痞闷。潮热呕恶。烦渴汗出。自利。伏暑内发。三焦均受。然清理上中为要。
杏仁 滑石 黄芩 半夏 浓朴 橘红 黄连 郁金 通草

【验案精选】

肾病综合征曲某，男，22岁，2001年3月30日初诊。主诉：下肢水肿反复发作20个月，发热、咽痛反复发作近1个月。患者于1999年8月冷水浴后出现咽痛、下肢水肿，在当地医院查尿蛋白(++++)。经住院治疗静脉点滴泼尼松60mg，维生素C、先锋必等药10天后，肿消，尿转阴。9月底后开始反复发作，尿蛋白(++)。1999年12月21日协和医院肾穿示：微小病变肾病，肾病综合征。曾用泼尼松、雷公藤、环磷酰胺……近1个月以来反复感冒，发热、咽痛。现症见：口干苦，渴欲饮水，体温正常，咽不痛，身痛，乏力，基本无汗，纳差，轻度恶心，尿量500ml/24h，色黄。患者呈急性病面容，精神不振，满月面，颜面、后背、胸部可见较为密集的痤疮，腹部可见妊娠纹，全身高度水肿，下肢按之如泥，口唇干燥皴揭。舌质红绛，舌苔黄厚腻， 脉沉濡。..2001年3月30日查：尿蛋白(++++) 、ERY(++++)，镜检：红细胞1~2/HP、白细胞1~2/HP。

病属湿热弥漫三焦。治以宣气、化湿、清热。方用杏仁滑石汤加味。处方：杏仁10g，滑石30g，薏苡仁30g，炒黄芩10g，黄连6g，厚朴6g，法半夏10g，通草3g，生石膏20g，郁金10g，橘红10g，白蔻仁6g，西洋参1g(单服竹叶10g)。9剂，水煎服，日1剂。2001年4月9日二诊：上方服用2剂后，肿减，纳增，精神好转，身不痛，恶心、胸闷明显减轻，便干好转，可侧卧，口仍苦，唇略干。尿量增至4000ml/24h。舌质稍黯红，舌苔薄白，脉左细弦，右沉细。上方加生地黄12g，牡丹皮10g：西洋参改2g(单包)，10剂。[马晓北.许家松运用杏仁滑石汤经验举隅.中国中医药信息杂志，2002，9(4)：72，74]。

2.泄泻王某，男，1岁半，1982年3月12日就诊，腹泻3天伴发热、咳嗽，经青霉素、四环素治疗，症不减。症见：发热(肛温38.5℃)、大便质稀色黄，形似蛋花汤，日行十余次，肛门红，尿黄短赤，偶有咳嗽，舌红，苔黄腻、纹紫。此证为湿热伤及胃肠，试拟本方(杏仁5g，滑石10g，黄芩5g，黄连3g，陈皮5g，法半夏3g，郁金2g，木通5g，厚朴4g)加石膏10g，前胡5g。1剂后症状好转，续进1剂，诸恙悉除。[苏林.杏仁滑石汤治疗小儿湿热泄泻.四川中医，1984，2(3)：204]。

3.钩端螺旋体病方某，男，23岁。患者因发烧，头痛，全身肌肉酸痛，伴口渴，乏力2天，而于1990年7月29日入院。患者于2天前下午突然出现发热，恶寒，头痛，全身肌肉酸痛以小腿为甚并感乏力，口渴，尿赤，胸闷，纳呆。查体：T39.3℃，痛苦面容，两眼结膜充血，腹股沟淋巴结肿大，有压痛，腓肠肌压痛明显。舌质红，苔黄腻，脉濡数。白细胞12×10'/L，中性粒细胞0.78，尿常规检查：蛋白(+)。西医诊断为钩体病(伤寒流感型)，中医辨证为暑温挟湿。治疗用杏仁滑石汤加减[杏仁6g，滑石30g，黄连6g，佩兰12g，厚朴8g，银花12g，木防己12g，晚蚕沙15g(包)]以清暑解毒化湿，西药用青霉素。服上方2剂后，次日早上体温即已正常，头痛身痛明显减轻，饮食增加，精神好转，再服2剂，症状体征消失，然后用清暑益气汤合参苓白术散调理，共住院4天痊愈出院。[周明贤，蒋裕乐.清暑解毒化湿法为主治疗钩端螺旋体病85例报告.江西中医药，1992，23(5)：20]。

4.肠伤寒洪某某，女，63岁。1989年4月7日诊。素体虚寒，宿有痰喘。因发热恶寒，无汗，身重，医投温散，热势渐高，午后热重，遍体酸楚。继而痰嗽气促，目黄身黄，神志昏昧，大便溏秽自遗，尿失禁。发病第9天住某县医院内科，查血常规、嗜酸细胞直接计数、肥达反应、血培养等，诊断肠伤寒、革兰阴性杆菌败血症，经氨苄青霉素、庆大霉素、复方新诺明等治疗5天，体温波动于38.7℃~39.8℃。病家急来邀诊。查见神识不清，目黄，汗出，痰声吱吱，身热不扬，两便自遗，舌红，苔薄黄腻滑，脉濡数。病至极期，险象环生，湿热夹痰，阻遏气分，弥漫三焦，内陷包络，再三思量，断然投予清化湿热痰浊，宣窍利气达邪。处杏仁滑石汤合至宝丹加减：杏仁、碧玉散、黄芩、黄连、橘红、郁金、厚朴、石菖蒲、青蒿、至宝丹(化冲)。清水煎，频频饲服。连夜服完1剂，至晨神识转清，续进1剂，下午最高体温38.4℃，目黄较退，两便渐调，仍见痰嗽喘鸣，自动出院来诊。改处己椒苈黄丸加半夏、杏仁、橘红，1剂，痰喘显减。再予杏仁、滑石、黄连、黄芩、橘红、半夏、丹参、白薇、白前、通草，3天后身热退尽，诸症向安，继续调理而愈。[吴允耀.肠伤寒一方主病三期辨治法.江西中医药，1991，22(3)：35-36]。

5.痿证潘某某，女，48岁，1977年8月中旬来诊。至来诊时已病半年余，于应化所医院住院治疗无效，求治于中医而来诊。患者气病状如感冒，发热恶寒，后恶寒渐解，而发热加重，大抵每日上午37.5℃~38℃，下午39℃左右，夜间可达40℃以上。体温虽高但口不渴而黏腻，身重，脘腹痞满，饮食减少，时有恶心，小便黄赤短涩而热，住院后曾用各种方法治疗，而发热始终不退，逐渐出现下肢麻木，行动不便，软弱无力，而终至不仁不用。….其舌质红绛，苔黄白而黏腻，此乃湿遏热伏，湿热并重之证。以化湿清热法治之，用三仁汤合杏仁滑石汤加减：杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁50g，陈皮15g，半夏10g，厚朴15g，石菖蒲15g，滑石15g，淡竹叶5g，通草5g，黄芩10g，黄连10g，郁金10g，水煎服。3剂后，体温夜间降至39℃左右，又用3剂，体温又降，脘腹痞满渐舒，食欲有增，.....考虑湿热成痿，应以三妙散为主方，故于上方加苍术25g，黄柏15g，牛膝15g。[肖永林，苏瑞君.高热、下肢麻木不仁、不能行走.中国乡村医生杂志，1989，(11)：18-19]。

【临证提要】杏仁滑石汤化湿清热并重，用于治疗湿热交阻，蔓延三焦热、痞、呕、尿短之证。今常用于泌尿系统疾病如慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、肾衰等，以及多种传染病的治疗。此外湿热痿证、泄泻等也可使用本方治疗。