导读
【金匮背诵训练营】的第二次条文讨论会,和大家一起复习讨论关于《腹满寒疝宿食病脉证治第十》的内容,现将内容整理如下,大家一起学习,背诵经典,传承中医!
1.病位相近,和脾(胃、肠)有关;病机涉及肝、肾。
2.症状相似或相同。患者多以腹胀满或疼痛为主症。
3.方治多可互用。以大承气汤为例,可用于治疗实热性腹满病,痞、满、燥、实证俱备;也可治疗宿食病“在下者”。又比方说,附子粳米汤、大建中汤,既可治疗虚寒性的腹满病,也可治疗虚寒性的寒疝病。
概念
1.腹满病 有狭义和广义之分。狭义是指多种疾病过程中,出现的腹部胀满的症状。而本篇从广义上说,特指以腹部胀满为主症的一类疾病,同时可以兼见痛、闭、呕等症。
《素问·太阴阳明论》提出“阳道实、阴道虚”的理论,是把腹满病大致分为两类。实,“实则阳明”,是实证、热证的病变,与胃、肠有关,是阳明胃,涉及肠,或兼表。比方说大柴胡汤证,它是少阳、阳明合病,而厚朴七物汤证,是太阳、阳明合病。所以,这里说“阳明”,是阳明病变,但可以涉及太阳或少阳,这是“兼表”的意思。“阴道虚”,“虚则太阴”,指太阴脾。在脏腑辨证上,与脾、肾有关,也可涉及肝。多属于虚证、寒证的腹满。实际上,太阴脾也有实证,阳明胃也有虚证。张仲景是在《内经》基础上,将腹满病概括为虚(寒)证、实(热)证两类。
2.寒疝病 《说文解字》说:“疝,腹痛也”。顾名思义,寒疝是指寒性的腹痛。这是一类急性、发作性的腹痛。后世医家认为,凡属于寒气攻冲作痛的,统称寒疝。还有医家认为,当寒性腹痛发作时,寒气攻冲。在腹形上,腹起包块,如丘陵之起伏,名曰“疝”也。
3.宿食病 指伤食、食积。是由饮食引起的腹部胀闷、嗳腐吞酸,或者伴有吐、利、腹痛等症的一类疾病。伤食、食积一类病证属于脾胃运化功能差,吃得不一定多,亦不能消化;有的运化功能尚可,但是不注意饮食卫生,或过饱,像西医学讲的急性胃扩张症,也属于中医学的宿食病,均涉及脾胃的功能问题。
腹满病
(一)虚寒证
【原文】趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。(1)
本条论述腹满、寒疝的总病机、辨证和治则。趺阳脉候脾胃,主中焦。“微”,指中阳不足。弦脉属肝,是指气机郁滞,主寒,主疼痛。提示病机涉及中焦脾胃,也涉及肝气上逆。“法当腹满”,说明腹满是肯定的。“不满者必便难,两胠疼痛”,腹不满者,表现为便难,由于阴寒凝聚,肠道传化不及造成的。出现便难,同时有两胠疼痛。“两胠”指什么部位呢?是在腋下当臂的地方。《说文解字》:“古腋字,下也”,腋下的部位,因此是“胁”。《素问》王冰注:“胠,谓胁上也”。即胸胁两旁当臂之处。这个部位应该归肝所属。从症状上,也反映了和中焦脾胃有关。上、下文是前后呼应的。“此虚寒从下上也”与“趺阳脉微弦”共同揭示病因、病机是中焦的虚寒,影响到肝气从下往上冲逆。“当以温药服之”,提出治则。温药,是针对虚寒的病机,用温中祛寒法。若具体分析,有两种情况,一是虚寒性腹满病,当用温补、温运,临床可用理中丸(汤)、附子理中丸(汤)。寒疝病,属虚寒证者也应“温补”。但腹满、寒疝病如果见寒邪与实邪互结,出现便难者,就应采取“温下”法。如大黄附子汤。
【原文】腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。(3)
本条论述虚寒性腹满病的证治。“腹满时减”,说明腹满有减轻的时候,但最终怎又“复如故”?是指恢复到原来仍有胀满症的状态。为什么?“脏寒生满病”,这是虚寒性腹满病的特征,在病机上,脾胃虚寒,气滞不运,寒气攻冲所致。当寒气攻冲时,胀满就明显。气聚则满,气散则减。若用药物治疗,或饮食中有温热的食物,会有利于寒气的减弱,胀满的症状也随之减轻,所以“时满时减”,交替出现。
第3条和第1条原文结合起来,论述虚寒性腹满。辨证有什么特点呢?一是“法当腹满”,指出应该有腹满;若腹不满,也应该有便难。便难是因为阴寒凝聚,传化不及,也有失治的问题。兼有肝气上逆则两胠疼痛。现在又强调,腹满的特征是“时减,复如故”。因此,治法为“当与温药”,是特指温补、温运法;宜服四逆辈,如理中汤或附子理中汤化裁应用。
(二)实热证
【原文】病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。(2)
本条论述腹满病的辨证及实热性腹满的证治。首先看“病者腹满,按之不痛为虚”,“按之”是提示腹诊。需看腹部是柔软的,还是板硬的?是平坦的,还是膨胀的?“按之不痛为虚,痛者为实”,这是腹诊与问诊结合。“痛者为实,可下之”,用下法。“下之黄自去”,“黄”,是指舌苔黄而干燥,甚至焦黑起刺。“可下之”,一定是寒下法,承气汤系列。关于“下之黄未去”有以下三点含义:第一,“下之黄未去”,可能是病重而药轻,如果再用攻法,拿舌苔黄作为疗效判定标准。它这种有形之邪没有尽去,必然是腹满按之痛,且大便难,所以还须“下之”。第二,苔黄的情况,需要具体分析。若胸痹病出现薄黄苔,是阳化的假象,不能用寒下法。况且,患有瘀血、饮重、水盛者需要攻逐法治疗,舌苔未必发黄。第三,湿热病,包括湿温,一定是黄腻苔,湿热没有成实,禁下。以上张仲景论述实证腹满,除胀满拒按以外,必须结合舌诊,舌黄是热邪结聚之象,此时可下之证已具,下之黄苔自去。但是,舌黄未经攻下,才能使用下法,如果已经攻下,必须考虑舌黄是否当下,或下法是否确当,是否合适,或者有无并发证候。所以说,“舌黄未下者,下之黄自去”,这两句是辨证施治的关键。说明张仲景之所以重视腹诊,同时要结合问诊,还要看舌诊,看下后结果并需进行具体分析。总之,实热性腹满,除了“按之痛为实”以外,舌苔黄是一个标志;关于腹满减与不减的问题,要和虚寒性腹满作对比、鉴别,这在第13条有详细论述。
(一)里实积胀俱重
【原文】腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。(13)
本条论述腹满积胀俱重的证治。“腹满不减”要和虚寒性腹满严格区别开来。腹满不减,是因宿食停于胃,燥屎积于肠道,有形之邪不去,所以腹满不减。张仲景把实热性腹满的基本特征概括为:痛而不移,满而不减,按之痛剧。所以,“当须下之”。指出必须采用下法,而且是苦寒泻下。但是,关于用什么方,是大承气汤,还是小承气汤,还是增液承气汤?请考虑随证变通。“宜大承气汤”。方中大黄苦寒泻下,芒硝咸寒软坚;六腑以通为用,以和降为顺,本证为“积胀俱重”,提示了积滞和气滞并重,所以又用枳实和厚朴,枳实解决胸满,厚朴解决腹满。
(二)里实兼表寒
【原文】病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。(9)
本条论述腹满里实兼表寒的证治。首先要弄清发热与腹满的先后情况,问其病史,如果先有发热,“病腹满”,应该脉浮,“浮而数”和发热,不能只看成外感风热。脉浮而数,说明邪气盛。而且,邪气是在肠间,而不在胃,因为“饮食如故”。因此,这是表里同病,且里证重于表证。本方是桂枝汤去掉芍药,再和厚朴三物汤合成。
(三)里实胀重于积
【原文】痛而闭者,厚朴三物汤主之。(11)
本条论述腹满病胀重于积的证治。从方测证可知,它应该以腹部胀满为主症。
(四)里实兼少阴证
【原文】按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。(12)
本条论述里实兼少阳证的证治。“按之心下满痛”,满,指胀满为主症的腹满病,同时兼有疼痛。胀满、疼痛的部位在心下。“心下”,特指胃脘部。结合《伤寒论》的大柴胡汤证,心下急,还伴有郁郁微烦等症。从方测证看出,病位是偏高的。五版《讲义》将病位特定在胸胁,疼痛与胀满的范围涉及胸腹部。《伤寒论》结胸证:“从心下至少腹,硬满而痛,不可近者”。这是大陷胸汤证。《伤寒论》103条说:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,”与大柴胡汤下之则愈。“呕不止”是指少阳病小柴胡汤证的“喜呕”症状加重,并不是阳明腑实证的临床特征。“心下急”是指上腹部痛如刀割,其势急骤。再加少阳证:郁郁微烦、胸胁苦满、寒热往来、心烦喜呕等症。所以“心下”部位要比一般的腹部病位偏高,即胃、腹及两胁。可以说,由少阳胆热伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热与胆腑精汁相结,成为少阳胆腑热实证,郝万山教授认为此属少阳腑实证。我认为,肝胆相表里,胆为六腑之一,为清净之腑,属奇恒之府,内藏精汁,有代理肝权之能。因此,大柴胡汤在临床应用时,见胃部的病变,如胃溃疡穿孔;在胸胁偏于右侧的,多见于急性或慢性胆囊炎、胆石症;偏于左侧的,多见于急性或慢性胰腺炎。特别是慢性胰腺炎,属热结又兼少阳证者才可用。根据实热性腹满病辨证符合“此为实也,当下之”,即可用大柴胡汤化裁。
【原文】腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。(10)
本条论述中焦寒饮逆满的证治。“雷鸣切痛”,像刀割一样的疼,形容疼痛特别剧烈,但是喜温喜按,还伴有肠鸣音。“胸胁逆满”,是指腹部胀满,且有逆气上冲,呕吐清水稀涎,四肢逆冷,舌苔白滑,脉细而迟。其病机要点为阳虚夹湿,是由脾胃虚寒,水饮停聚所致。方用附子粳米汤,温中散寒,化饮降逆。张仲景用炮附子、半夏辛热、辛温之品,温阳散寒以止痛,化饮降逆以止呕,两者具有相反相成的配伍意义作为初学者,临床经验不够丰富的医生,对“十八反”之训,还是要慎重张仲景又用甘草、大枣、粳米补益脾胃,保护胃气。
我认为学经方,就是学方剂配伍,学它的主治证,学病机是怎么分析出来的,怎么达到理、法、方、药的一致性,丝丝入扣。为什么本方也可以主治寒疝病呢?因为病机相同,寒疝病不仅有中焦虚寒,还有厥阴肝气上逆。正如《灵枢·五邪》所说,“邪在脾胃,阳气不足,阴气有余,则中寒肠鸣腹痛。”
(六)寒饮厥逆腹痛
【原文】寒气厥逆,赤丸主之。(16)
本条论述寒饮厥逆腹痛的证治。“寒气”属于“腹中寒气”,“厥逆”有两种含义。一指病机;二指症状。从方测证,因寒气而腹满痛,肢厥,呕吐,舌淡苔白,脉沉迟。可见其病机要点是脾肾虚寒,水饮上逆。因此,本证属于寒饮腹痛证。这个经方,又遇到了半夏和乌头相反相成的配伍。再加一两细辛,共驱陈寒痼冷,以止痛救逆;茯苓配半夏,化饮降逆以止呕;本方为什么叫“赤丸”呢?方后注:“内真朱为色”,是指朱砂色赤,用朱砂为外衣,所以叫“赤丸”。这里用朱砂的目的是重镇以降逆,且有解毒防腐作用。
(七)寒实内结腹痛
【原文】胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。(15)
本条论述寒实内结的腹满痛证治。“胁下偏痛”,疼痛的部位在胁下。“偏”字说明疼痛可以偏于一侧。要和近代医学沟通的话,偏右侧胸胁部位多见肝、胆病证;偏左侧则见胰腺或脾脏病变。关于发热一症,应和脉象“其脉紧弦”结合起来分析。
大黄附子细辛汤与《伤寒论》麻黄附子细辛汤的鉴别。主治证是一表一里。大黄附子汤的功效是温阳通便,或称温下寒积。从治法上来说,是温阳通便法,为张仲景首创温下法的代表方剂。麻黄附子细辛汤,重点在于温散寒邪,从表而解,是温经解表法。
(八)虚寒性腹满痛
【原文】心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。(14)
本条论述虚寒性腹满痛的证治。它既适合虚寒性的腹满病,也适合虚寒性的寒疝病。
我们学习过的小建中汤、黄芪建中汤都是以饴糖为主药。大建中汤仍然是饴糖为主药,方中有蜀椒、干姜辛热之品,专治中焦脾胃虚寒,加人参与饴糖相伍,温补脾胃。方名为“大建中汤”,是大建中气之义。靠谁来大建中气?脾胃阳虚,阴寒内盛,针对虚寒,要温中散寒;饴糖1升,重在建中缓急,而且缓和蜀椒、干姜的燥烈之性。
1.用药规律应注意三点:一是治虚寒性的腹痛,炮附子不如干姜,因为干姜“守而不走”,专取温中散寒作用;二是治虚寒性呕吐,半夏不如蜀椒,温热之性蜀椒为优;三是温养脾胃,甘草、粳米、大枣不如饴糖配人参。在方剂配伍选药上,仲师颇具匠心。
2.小建中汤、黄芪建中汤和大建中汤,有四个共同点:①都是以中焦虚寒为病机要点,小建中汤证属脾之阴阳两虚偏于阳虚证;黄芪建中汤证属脾之阴阳两虚偏于气虚证,加黄芪增强补气的作用;大建中汤证属中焦虚寒甚者,虚的程度和寒的程度都较重。②三者都有脾胃虚寒,里急腹痛的症状。“心胸中大寒痛”、“腹中寒”,就点出了虚寒的程度。③三者都以建立中气为主要治法。④三者都是以饴糖为主药。
【原文】腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。
绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉弦者,大乌头煎主之。(17)
本条论述寒疝的病机和证治。重点在第二段,论寒疝发作时的典型证候及其治法。寒疝发病的部位集中在脐周围,说明病在腹中、肠间。
现代研究对于乌头的用量大者5枚,且不呋咀,是为了“急则治其标”,止痛作用最好。炮乌头15g,加蜜30g,加1000ml水,用文火煎1小时,或1.5小时。水煎液按照1次100m1口服,1天最多服2次。每次都可以再煎,然后温服,有很好的止疝痛作用,这是一个救急的方。
为什么一定用蜜来解乌头毒呢?《直解》程云来认为,甘味能解毒药,蜜煎专制乌头之大热大毒。现在临床所用的乌头及炮附子,已经炮制好了,但是也要在方上注明“先煎”,至少先煎40分钟,它的药效不减,毒性更为降低,使用安全性大。
二、证治
(一)血虚寒疝
【原文】寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。(18)
本条论述血虚寒疝的证治。“腹中痛”涉及“胁痛里急”,表现为拘急腹痛。部位在腹中偏于两胁,包括胃脘。当归生姜羊肉汤属于补方,不仅适合于血虚寒疝,也适合于产后的血虚腹痛,因为它属于“形精俱补”的有情之品。《素问·阴阳应象大论》说:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”这三味药,达到形精俱补的目的。当归生姜羊肉汤属于补方,不仅适合于血虚寒疝,也适合于产后的血虚腹痛,因为它属于“形精俱补”的有情之品。《素问·阴阳应象大论》说:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”这三味药,达到形精俱补的目的。当归,补血养血,补而不滞,和血行血;生姜,起温中作用,和当归同用有补虚之效;羊肉,补血作用非常好,而且是温补之性。羊肉1斤,加生姜5两,当归3两,一起熬会使药味浓。一位老师告诉我,生姜和羊肉一起煮,能解羊肉的膻味。吃了羊肉汤,再喝当归汤,尤其对产妇的血虚腹痛有效。这种煎服法,便于服用,同时达到养血、散寒、止痛的作用。
(二)寒疝兼表
【原文】寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。(19)
本条论寒疝兼表证的证治。
宿食病
一、宿食在下
【原文】问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。(21)
脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。(22)
下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(23)
这三条原文用脉象论述宿食在下的脉证和治法。为什么用涩脉和滑脉说明宿食在下呢?因为宿食新停,壅滞不太严重,病情比较轻浅时脉象就滑利。如果食积较久,胃肠气滞不通,易化毒邪,损伤精血,病位较深,故反见涩脉。宜大承气汤,可考虑下法。但是否使用大承气汤,应结合病情具体分析,斟酌处理为宜。
【原文】宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。(24)
本条论述宿食在上的治法。
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