案李某,女,70岁
[病史]患者双下肢易痉挛,近1周来痉挛加重,每天1~2次,以夜间睡眠时为主,伴手脚冰凉,口干,稍口苦,无多汗,食后腹胀,大便偏烂,日2次,眠稍差。舌淡苔白,脉右寸弦缓关尺沉。
【处方]芍药甘草附子汤加减。
黄芩10g附子15g白芍15g炙甘草15g
三剂 水煎服,日1剂
二诊:小腿痉挛次数减少,偶痉挛,且痉挛程度较前减轻，双下肢冰凉缓解，大便日一次，偏软，仍口干，舌淡苔薄白,脉沉细。
【处方]上方去黄芩、木香、砂仁,合当归四逆汤加减。
附子15g白芍20g炙甘草20g当归10g
桂枝10红枣15g细辛5g通草10g麻黄5g
三剂水煎服,日1剂
三诊:服药期间无痉挛,双下肢冰凉亦缓解,昨目感冒后咽痛,先疗其感冒后痉挛复发,再予前方治疗而愈。
【辨治体会]患者为老年人,肾阳衰微,津液亏虚,筋脉失养,故而易痉挛。夜间多发者因其夜间阳气弱也,手脚冰凉亦为阳虚阳气不达四末,口干者阳不化气,津液不能上乘所致。《伤寒论》条文第29条:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与
之。其脚即伸。”因此可选芍药甘草汤以缓其挛急,芍药、甘草酸甘化阴,濡养筋脉,加附子以复其阳,即芍药甘草附子汤。加黄芩者因其口干、稍口苦,为上焦虚火,用黄芩清之;加木香、砂仁者,以其食后腹胀、大便烂,为脾虚气滞湿阻,用木香、砂仁行气导滞,醒脾化湿。诸药合用,标本兼治,药仅3剂患者症状即明显改善。二诊时患者挛急明显减少,双下肢冰凉,考虑为当归四逆汤方证,故而合用当归四逆汤。
按:对于芍药甘草附子汤,《伤寒论》原文为第68条:“发汗病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。”此条文虽未明言此方治痉挛性疾病,然芍药甘草汤条文中已经提及,此方只是在芍药甘草汤基础上加入附子而成。
《神农本草经》中言附子:“味辛,温。主治风寒咳逆,邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒甓,拘挛,膝痛不能行走。”因此附子本身即具有缓解“拘挛”的作用。因此芍药、甘草、附子亦能治疗痉挛无疑。此处条文较简略,联系上下文可理解为:伤寒发汗后津液受损,而病不解,阳气随津液亡,入阴证,故而较发汗前恶寒更甚,此为津液、阳气虚的原因,如有拘急
挛痛类疾病,可以用芍药甘草附子汤主之。临床使用时也不一定非要在发汗经
后,只要发生在津液亡失后,比如失血、呕吐、下利等,或者素体阴阳不足之人,尤其是老年人都可使用。如夹有痰湿者可加茯苓、苍术利湿祛水,即为真武汤加减,如合病血瘀者,可合用桂枝茯苓丸或当归芍药散加减。
另外,《伤寒杂病论》中芍药一般即为今之白芍。《神农本草经》谓芍药:
“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”可见白芍除今认为养血敛阴、柔肝止痛外,还有破坚积、利小便等功能。白芍利小便、止痛常用剂量为15-30g,破坚积或痛甚常用剂量为30-60g。
此案关键点有
(1)肌肉痉挛为芍药甘草汤方证,阳虚者加附子。
(2)白芍利小便、止痛常用剂量15~30g;破坚积或痛甚常用剂量为30~60g
(3)芍药甘草汤药物比例为:白芍与甘草1:1比例。
类案
类案1朱某,男,52岁
[病史]患者因剑突下闷痛、口腔扁平苔藓在我科就诊,服用中药后闷痛消失,口腔扁平苔藓逐渐好转,然近期出现双下肢易痉挛,求一并诊治。刻下症见:面色晦暗,下肢易痉挛,腹痛,大便偏烂。口苦,无口干,纳差,乏力,口腔双侧扁平苔藓,小便正常。舌白厚腻,脉沉弦。
[处方]芍药甘草附子汤加减。
为未苓
附子15g白芍15g炙甘草10g党参20g
木香15g砂仁10g陈皮15g茯苓30g
柴胡20g黄芩15g苍术15g
7剂,水煎服,日1剂
二诊:服药期间无痉挛,大便正常,上腹痛,口腔两侧苔藓明显减少,舌淡苔白,脉沉弦。
「处方]上方增加剂量至附子20g、陈皮20g,再加薏苡仁30g,续服7剂。
类案2吴某,女,72岁
【病史]患者左脚常无明显诱因出现抽筋,多汗,出汗以后背前胸为主,虽值盛夏,酷热难耐,然不胜空调,白天靠风扇降温,夜间风扇亦不用,无口干口苦,眠差,入睡困难,偶心悸,无头晕,纳可,二便正常。舌淡苔少,脉沉细
【处方]芍药甘草附子汤加减。
附子15g白芍20g炙甘草10g红枣15g
苍术15g茯苓30g桂枝20g煅龙骨30g煅牡蛎30g
7剂,水煎服，日1剂
后服用膏方治疗1个月余,无脚痉挛,余症皆减。
类案3谢某,女,64岁
【病史]患者双下肢痉挛反复发作1年余,自行服用钙剂补钙效果不明显。
刻下症见:疲劳,乏力,头痛头晕,胸闷,胃胀顶气,腰部、颈部酸痛,全身关节疼痛,纳眠尚可,二便正常。舌淡苔白,脉弦缓。
[处方]芍药甘草附子汤合真武汤加减。
附子15g白芍15g炙甘草10g桂枝15
苍术15g茯苓30g干姜10g陈皮30g
枳实10g怀牛膝30g
7剂,水煎服,日1剂
二诊:诉全身关节痛消失,仅抽筋1次,头痛、头晕眀显减轻,腰颈痛减,胸闷及胃胀气顶减,舌淡苔白腻,脉弦。
[处方]上方加泽泻30g,续服7剂。
三诊:诸症好转明显,舌淡苔白,脉弦。
【处方]上方附子增至20g,再加川断20g、桑寄生20g,续服7剂。
四诊:觉头痛,余症均明显改善,舌淡苔白腻,脉弦。
【处方]上方再加川芎30g,续服7剂。
