案1高某,女,54岁
【病史]患者无明显诱因突发脚底双侧涌泉穴疼痛,伴怕冷怕风,腰背痛,双膝关节痛,纳可,出汗多,小便可,大便不成形,入睡困难,舌淡苔白腻,脉沉细。
【处方]真武汤加减。
附子15g白芍20g茯苓30g苍术15g怀牛膝30g葛根50煅龙骨30g煅牡蛎30羌活15g独活15g干姜5g炙甘草10
7剂,水煎服,日1剂。
二诊:各种疼痛改善,现怕冷怕风,大汗出,大便不成形,咽痒有痰,心悸,人睡困难，舌淡苔白腻,脉沉细。
[处方]桂枝汤加黄芪加减。
炙黄芪30g桂枝15g白芍20生姜5片红枣15g防风10g浮小麦30g炙甘草10g白术20g煅龙骨30g煅牡蛎30g茯苓30g
5剂,水煎服,日1剂。
三诊:诸症缓解,继续调理体质。
[辨治体会]怕冷怕风,腰背痛,双膝关节痛,大便不成形,舌淡苔白腻,脉沉细为阳虚寒湿的征象,其病机为少阴阳气不足,寒饮内停,与真武汤方证相合,因此方选真武汤加减。患者双侧涌泉六疼痛,涌泉穴为足少阴经井穴,《灵枢·九针十二原》云“所出为井”,阳虚寒湿内停,水饮不能由此出入体表故而本穴疼痛。《伤寒论》第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”患者睡眠困难且伴有多汗加煅龙骨煅牡蛎,敛汗安神。临床使用龙骨、牡蛎时,如果伴有多汗症状则使用煅龙骨、煅牡蛎,如果无多汗症状则使用生龙骨、生牡蛎。加羌活、独活祛风除湿止痛,加怀牛膝以壮腰肾。加干姜、炙甘草暗合甘姜苓术汤以增强温阳化饮之力,缓解腰背双膝之疼痛。二诊时患者各种疼痛改善,但是怕冷怕风明显,大
汗出,为表虚的症状,因此选用桂枝汤加减。加黄芪、防风（还有白术有固屏风散之意）、浮小麦益气固表止汗。患者心悸为饮停心下,因此加自术、茯苓暗合苓桂术甘汤祛饮止心悸。加煅龙骨、煅牡蛎敛汗安神。三诊时患者双侧涌泉穴疼痛痊愈,各种症状缓解。
后观《黎庇留经方医案》中《足心痛之真武证》一案,与此案类似,不禁拍案叫绝,两案相隔数十年,却思路一致。兹摘录如下:“龙田坊吴某,在港为雇工,中年人,患脚板底痛,不能履地,面白,唇舌白;胃减。屡医不效,因返乡关,就诊于予。问其有花柳余患乎?曰:前治花柳,服清凉败毒剂,今则痊愈矣。予曰:足心为涌泉穴,是肾脉所发源者。肾败则痛,不能履地也。
方先以真武加茵陈,令其余邪从小便而解。继以真武,连服十余剂而愈。”
案2 邓某,男,50岁
患者近日无明显诱因突然脚底出现热辣感,右脚为甚,双脚外观正常,无肿疼痛,口干无口苦,肩背部酸痛,肝区闷痛,夜间汗多,大便偏烂,口唇色暗,舌淡暗苔少,脉沉细。
【处方]小柴胡汤合三物黄芩汤加减。
柴胡25g黄芩15g桂枝10g炙甘草10g
干姜10g葛根30g生地黄15g羌活15g
姜黄15g党参20g苍术15g白芍10g红枣15g
3剂,水煎服,日1剂
二诊:脚底热辣感和肝区闷痛明显减轻,肩背部酸痛消失,夜间汗出减少大便烂明显改善,口唇色暗,舌淡暗苔薄白,脉沉细。原方续服5剂。
三诊:诸症进一步减轻,口唇色暗,舌淡暗苔少,脉沉细。
【处方]去羌活,加附子15g、桃仁10g、丹皮15g。续服7剂,愈
【辨治体会]患者肝区闷痛即胸胁苦满,《伤寒论》第101条:“伤寒中风，有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”对于柴胡四大证——往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,这四个证见到其中一个就可以，判断为柴胡证,不需要其他症状辅助判断,因此此案患者可选用小柴胡汤。方中半夏主要作用是降逆止呕,此案患者并无恶心呕吐或者欲吐的症状,因此可以不用半夏。易生姜为干姜,再加桂枝,暗合柴胡桂枝干姜汤之意,寒热同
调。患者肩背部酸痛,加葛根、羌活、姜黄、苍术祛风除湿、解肌止痛,同时兼治疗大便偏烂。患者脚底热辣、口干、夜间汗多考虑为阴虚有热,因此加生地黄,合方中黄芩即取三物黄芩之意,因方中苦参味苦患者不易接受故不用。
此方出自《金匮要略·妇人产后病脉证并治》:“附方《千金》三物黄芩汤治妇
人草蓐,自发露得风,四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤,头不痛但烦者,此汤主之。”患者脚底热辣可理解为条文中的四肢苦烦热。服用3剂患者肩背部酸痛消失,脚底热辣感和肝区闷痛以及其他症状明显减轻。效不更方,续服5剂。三诊时患者各种症状已不明显,尤其是肩背部酸痛完全消失,因此去羌活,考虑患者肝区闷痛、大便烂、口唇暗舌淡暗、脉沉细,为阳虚血瘀,因此加附子15g温阳,加桃仁10g、丹皮15g暗合桂枝茯苓丸活血化瘀。
按:“知犯何逆,随证治之”为张仲景《伤寒论》一书精髓所在。与之相关条文共有两条,一条是第16条“大阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识
此,勿令误也”,一条是第267条“若已吐、下、发汗、温针,谵话,柴胡汤证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之”。两条都是讲疾病在汗、吐、下不得法,误治之后的治疗方法。误治之后变证丛生,同样的误治,不同人病情变化不同,因此需要根据不同人误治之后不同的表现来辨证治疗。因此徐灵胎称其为“救误之书”。然而“知犯何逆,随证治之”并不局限于救误,其实它讲的是所有疾病的治疗思路,对所有疾病都是适合的,其实就是据证选方、因证立法,方证对应、治病必求于本的意思。正如以上两个医案,初看都觉得无从下
手,但是仔细分析,明辨方证,却发现其实并未出六经范畴。只要按照六经辨
证规律一一辨析就会迎刃而解,药到病除。
