北京中医医院皮肤科
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讲者介绍
陈维文，博士研究生，副主任医师。北京中医医院首届“优秀青年中医师”。学会任职：北京中医药学会青年工作委员会副主任委员、中华中医药学会皮肤科分会委员、中国民族医药学会皮肤科分会理事、中国老年保健协会毛发保健与疾病防治专业委员会委员、北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会青年委员兼秘书、北京医学会皮肤性病学分会青年委员会委员等。主张“中西结合、内外合治”治疗皮肤病，近年开展中西药联合针刺、埋线、拔罐、火针、外科手术等多项技术治疗皮肤病。近5年来主持课题3项，参与国家级及省部级重大课题研究4项，第一作者发表学术论文5篇，获科学技术奖3项，执笔撰写中医治疗皮肤病诊疗指南3项。
本文根据陈维文在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
按照中医的三因分类，致病有外因、内因和不内外因。我们可以从外邪的角度来学习赵老的学术经验，热邪对应的就是热毒、热火、火毒。当然赵老的学术特色是治湿，所以赵老有句话叫“善治湿者治皮肤病之半”，赵老治疗皮肤病除了清热法、除湿法，还有一些其他的治法，比如祛寒的温阳法、祛风法等等，风、寒、暑、湿、燥、火都有。今天主要针对热邪在皮肤病的致病作用，讲清热法都有哪些方剂、怎么应用，所以我讲的内容主要有三个方面：一个是热邪在皮肤病的致病作用；第二是赵炳南清热法在治疗皮肤病经验的个人体会；第三分享一个案例，讲运用赵老清热法治疗皮肤病的病例分析。
热邪在皮肤病中的致病作用：
中医皮肤科来源于中医外科，热邪在皮外科疾病中的致病作用就非常重要，可以说是最主要的致病因素。从最早的《黄帝内经至真要大论》里面就讲“热淫所胜…皮肤痛…甚则疮疡胕肿”，还有“诸痛痒疮，皆属于心”，刘完素在《素问玄机原病式》里面解释诸痛痒疮皆属心火，或者痈疽痒疹皆属于热，这些矛头都指向了热邪，《洞天奥旨》讲“疮疡之发，发于火也”，《外科心法要诀》里痈疽总歌诀第一句就是“痈疽原是火毒生”，所以在那个年代皮外科的疾病大多数是痈疽一类的皮肤病，属于火毒热毒，当然疾病谱也跟社会的经济发展有关系，古代肯定以感染性的皮肤病为主，表现出炎症的红肿热痛，这种红一般都归于热毒，所以那个年代热毒是主要的致病因素。赵老后来就特别强调湿邪致病，“善治湿者治皮肤病之半”，湿邪就是粘腻顽固的，湿邪在皮肤病的致病作用，体现皮肤病谱的转变，转向了过敏性、免疫性的一类疾病，感染性的疾病就去其次了，所以赵老特别强调湿邪。赵老出身于中医外科，除了讲究湿邪，热邪也肯定是第一位的，虽然不强调，但这是基础。在现在的疾病谱当中，有哪些皮肤病的主要病因是热邪呢？《简明中医皮肤病学》里写得非常清晰，临床上表现有口干、唇燥、发热、烦躁、大便干、小便黄、舌质红或绛、舌苔黄腻、脉滑数浮大的这种内科症状，而且皮肤上表现红斑、灼热、出血斑、血疱等这些红肿热疼的症状，常见的是急性湿疹皮炎类疾患、过敏性紫癜、出血性红斑、大疱性皮肤病、药疹、剥脱性皮炎、皮肌炎、急性系统性红斑狼疮等，这些都是由火热之邪引起的皮肤病。我根据临床表现，有红斑、灼热、出血、水疱甚至皮肤红肿热痛的症状，结合《简明中医皮肤病学》以及《赵炳南临床经验集》里介绍的病因又分了几类，在这些疾病里火热之邪也起到了非常重要的致病作用。首先是感染性皮肤病，毛囊炎、疖、痈、丹毒等，还有带状疱疹是病毒性感染；一些物理性的皮肤病，火激红斑、夏季皮炎、日光性皮炎、日晒伤等也是火热之邪导致的；还有一类临床表现为红斑，像多形红斑、离心性红斑、中毒性红斑等这些皮肤表现特别红热的，也是火热之邪导致的；还有一些红斑鳞屑型的皮肤病像银屑病、玫瑰糠疹，毛发红糠疹等；皮肤附属器类的疾病，痤疮、脂溢性皮炎、酒渣鼻，还有反向痤疮等疾病，表现和感染性的皮肤病类似，也有丘疹、脓疱、红斑等。其实从现代医学的病因来看，和感染性的不同，但是从中医的古代认识上还是相似的；还有一些热邪导致的口腔溃疡、唇炎、结节性红斑、白塞氏病等，也跟火热之邪有关系。这里面我还想强调一点，赵老流派里银屑病从血论治最重要、最常见的就是血热证，是起病的开始，也是病情转化的关键，治好了血热证变成血燥证很快就能好，如果治不好，血热证变成血瘀证，就很难治愈了，所以血热证的治疗非常重要，我们仔细分析一下血热证，是由两个因素造成的：一个是血，一个是热。病位在血，真正的邪气是热，所以治疗银屑病，要入血分、驱热邪，治疗银屑病的血热证，多用治热邪，解火毒这一类的药物，后面我们就会看到赵老有很多方是这样治疗的。
赵炳南清热法治疗皮肤病总结：
既然火热之邪是这么多疾病的致病因素，那么我们怎么从整体上去把握？热邪怎么去治疗？怎么去分类？怎么去归纳？怎么去应用它？是我们需要面对的问题。针对这些问题，赵老给了我们非常明确的答案，治皮肤病要首辨阴阳，实际上也是赵老传承的，像中医外科里的《外科正宗》、《外科证治全生集》、《洞天奥旨》里面都强调了治外科疾病首先要辨阴阳，外科疾病辨阴阳一般是说辨痈疽，除了辨痈疽，《素问·阴阳应象大论》里也讲到“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，阴阳是中医皮外科疾病的辨证总纲。辨阴阳辨的是什么呢？辨的是表里、虚实和寒热这三个方面，实际上是八纲辨证里面其他的3个方面，但像我们今天讲的这种情况，热邪是主要的致病因素，那么下一步怎么去辨证应用呢？我认为针对热邪这种病因明确的情况，下步辨证先分虚实，再辨表里。首先要辨热是实热、还是虚热、还是虚实夹杂的热？实热的又可以分表热，里热还是表里俱热？虚热是哪个阴虚内热？是哪一个脏器的虚，虚实夹杂就是有实热，还有虚热夹杂在一起的，实际上就是第一明确先辨虚实，再辨表里。除了热邪，如果我们认为这个疾病湿邪是主要因素，辨湿也是一样，应该先辨是外湿，还是内虚生成的湿，然后再去辨湿在表还是在里，风邪也是这样，我们治疗荨麻疹，风邪是最主要的致病因素，辨风首先要辨虚实，是实风还是虚风，是外风还是内风，风邪袭表还是袭里，所以要先辨虚实，再辨表里，这样就是怎么运用八纲辨证的一个比较简便的方法。
赵炳南清热法
我们具体来看看赵老在辨证治疗热邪当中，虚实辨证是怎么体现的？咱们先讲实热，先辨虚实，再辨表里，表实热有哪两个方面呢？
1.风热在表。一个是风热在表，要疏风解表清热，用的是宣肺的桑菊饮，止痒的荆防方。风热代表是热邪兼风，因为风为百病之长，任何邪气都可以和风邪夹杂在一起，如果没有风邪，只是热毒在表也可以，用的是清热解毒法，用的是赵老的经验方解毒清热汤，赵老还用了一些成药，金莲花片、穿心莲片还有败酱草膏。下面就举几个例子，针对表热，首先是风热在表，用的是荆防方，它的组成：一个是风，一个是热。祛风主要的是疏风清热、疏风解表、熄风止痒类的药，像薄荷、蝉蜕、浮萍、牛蒡子、荆芥、防风和蝉蜕是祛风的；清热的药物有清热解毒利咽的金银花、牛蒡子、生甘草，牛蒡子既能祛风又能清热，还有清热凉血的生地、丹皮以及清热燥湿的黄芩，所以这个方的适应症就是急性荨麻疹偏于风热的，病程在一个月内的专用方，是赵老的临床经验集里边记载的。《简明中医皮肤病学》中荆防方还可以用于治疗一些其他的皮肤瘙痒症，比如神经性皮炎的瘙痒，祛风止痒的这一类；丹毒也可以应用，丹毒也叫赤游火丹，这种游走性的，或者丹毒出于面部，跟风邪相关，风邪夹热，导致的风热证丹毒也可以用荆防方来加减治疗。
2.热毒在表。热毒在表的代表方是解毒清热汤，它来自于五味消毒饮，五味消毒饮减了两味，又加了大青叶、蚤休，消斑和解疮毒的，并且佐上了清热凉血的赤芍以及天花粉。五味消毒饮是一个以清为主的方剂，解毒清热汤除了清还加上一些凉血的成分、生津的成分，清热解毒又不伤阴，而且还能稍稍的入血分，更适合于热毒在表的一些皮肤病，比如毛囊炎、丹毒这一类的疖、痈、疔等感染性皮肤病的初期治疗。
赵炳南清热法
里实热比较复杂，可以分为脏腑热毒、血热兼毒以及热毒在里这三个方面。
哪些脏腑容易产生热毒火毒呢？心火、肺火、胃火和肝火，在皮肤科里面肺和胃的火还可以再结合一起，加上湿热叫肺胃湿热。心火最重要的就是清心泻火，镇惊安神，心火蒙蔽心包就比较重了，紫雪、至宝、安宫牛黄是瘟病的三宝，这是急救、救命的，热邪入了心包，还有牛黄清心丸、人工牛黄散相对轻一点的。因为心为君主之官，热邪要是入心就比较重了，危及生命需要抢救，这种情况出现在皮肤科哪一些疾病？像红斑狼疮、大疱病等这些能危及生命的疾病后期，或者严重的红皮病、特别严重的药疹，会有这些表现，所以在这个时候就要用瘟病的三宝来急救。
1.脏腑热毒。我们皮肤科常见的有肺火，可以用枇杷叶膏、清肺抑火丸，经常用于痤疮的治疗；胃火我们用清胃黄连丸，治一些口腔溃疡、牙疼、牙龈红肿这样的疾病。再有就是肝火，肝火上炎我们用的是清肝胆湿热的龙胆泻肝丸，赵老非常喜欢用龙胆泻肝丸，而且他把龙胆泻肝丸发展成清热除湿汤；肝火，还有肝火扰神，导致睡眠不好，这就要泻肝火的同时安心神，用的是泻肝安神丸，还有肺胃湿热，常用的方子是枇杷清肺饮、栀子金花丸，也用于痤疮、毛囊炎的治疗。
清肺泄热通便的清肺抑火丸，主要治疗毛囊炎、痤疮、脂溢性皮炎、酒渣鼻这一类的疾病，但这里边有清肺火、泻热化痰的前胡、桔梗、贝母，以及清肺火、清热生津的知母、石膏以及泻火解毒的大黄、黄芩、黄柏、栀子和苦参。
清胃火的清胃黄连丸是什么组成的呢？首先用的是清阳明胃热的知母、石膏、甘草，白虎汤的加减，再一方面就是清热解毒的黄连解毒汤，黄芩、黄连、黄柏、栀子以及清热解毒的连翘、天花粉、桔梗，再加上清热凉血活血的生地、丹皮、赤芍、玄参，我们看着确实胃火炽盛，所以即清胃火又清热解毒，还能清热凉血。除了感染性的疾病，像银屑病红斑类型的入血分的，我们认为属于血热证兼胃火、兼湿热的，是不是也可以用清胃黄连丸来治疗呢？
肝火扰神导致心神不安，可以用北京中医院的院内制剂泻肝安神丸，它的组成一部分是泻肝，另一部分是安神。泻肝用的是龙胆泻肝汤，另外还用了白蒺藜，走表疏肝，祛风止痒，皮肤科常用；安神用的是石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎，养心安神的酸枣仁、柏子仁、茯神、远志，还有养阴清心除烦的麦冬，所以泻肝安神丸既能泻肝又能安神，可以用在皮肤科肝火上炎导致的失眠，最常见的就是因为失眠导致的脱发，心火亢盛的能泻肝安神，还有一些疾病的后期表现出心神不安的，像免疫性红斑狼疮，或者是热毒炽盛的疾病，睡眠不好的情况下都可以用泻肝安神丸来治疗。
如果肺和胃同时有热，而且夹湿的情况下，我们常见的是脂溢性皮炎、面部痤疮、酒渣鼻这一类的疾病，可以用栀子金花丸，它的组成是清热燥湿解毒的黄连解毒汤加大黄，以及清热解毒的金银花，清热解毒养阴的天花粉和知母，方药组成非常严谨，既有解毒的又有燥湿的，面部皮肤油腻，油脂分泌旺盛，我们都认为是湿邪，所以这里有燥湿的药，还有祛邪不要伤正气，所以佐以天花粉和知母清热养阴，用于痤疮，脂溢性皮炎、酒渣鼻这一类疾病的治疗。
2.血热兼毒。热毒入血分、入里，病位在血，而是热邪为主，赵老有很多的经验方，比如热毒在上的凉血五花汤，热毒在下的凉血五根汤，发无定处的凉血活血汤、清血散以及紫蓝方。对我们赵老这个体系熟悉的都知道，凉血五花汤、凉血五根汤我们用的非常多，凉血五花汤多用于上的面部皮炎；凉血五根汤多用于下的红斑结节；凉血活血汤是我们治疗银屑病的基础方，治疗红斑斑块型多用；清血散也是用于红斑斑块型的疾病，增加了清热的药物；紫蓝方是我们治疗各种疣类疾病的经验方；温病里热入营血分的还有解毒清营汤和解毒凉血汤，也是赵老的经验方，治疗疾病的热毒后期，上扰心神有些出血的严重情况下，治疗的红皮病、药疹、大疱病这一类疾病的急性期。
清血散是在《赵炳南临床经验集》里边用于银屑病的辅助治疗，去血热，这个方子组成是清热、凉血和解表的一类药。清热的石膏、滑石、芒硝，这些石头类的清气分热，用玄参入血分，用升麻走表，解毒透疹，还用木香益阳明胃气。清血散像防风通圣散，这类散剂，是配合汤药来口服的药。从材质上来讲，我们制散要选既有石头类加上草类，混在一起，这种散能混匀，冲服的时候，既不往上飘、也不沉到底下，所以清血散就体现了非常好的药物的示范应用，还有制剂的示范应用。
3.热毒在里。热毒在里就是火热之毒入了肌肉腠理，还没有入脏腑的这种情况。这一类清热解毒消肿用的是六神丸、梅花点舌丹、小败毒膏和蟾酥丸这一类药物；如果是特别大的面积，就用赵老的经验方消痈汤；毒气特别盛的，形成硬结、斑块、肿块了，就用有名的三方：活血消炎丸、西黄丸、醒消丸这一类，但是用的比较少，有些带状疱疹后遗神经痛可以用西黄丸，还有一些皮肤癌这一类的疾病，西黄丸、醒消丸都可以用。还有些热毒在里的情况，可以用清热解毒的黄连解毒汤，黄芩、黄连、黄柏、栀子；辟秽解毒的有玉枢丹和紫金锭；儿童这一类的清热导滞的药有珠黄散。
我们看一下活血解毒的活血消炎丸、西黄丸、醒消丸的组成。基本组成都是乳香、没药和黄米，如果加上菖蒲和牛黄是活血消炎丸，加上牛黄和麝香是西黄丸，加上麝香和雄黄是醒消丸。像这一类的药，活血消炎丸、西黄丸治疗除了肿物，还有一些像瘢痕疙瘩这种严重的感染肿块凝结的这一类疾病，就可以用这样的方子来治疗。实际上现在用的少，大多数在医院行医，可能就会限制。紫金锭也可以外用，治疗疔疮疖肿、痄腮、丹毒、喉风这一类的疾病，组方是麝香、山慈菇、雄黄、大戟、千金子、五味子、朱砂有毒性的药物，但是遇到疑难的病，可能需要一些有毒性的药物以毒攻毒去治疗。
未完待续
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