今天，交通大学附属第六人民医院的罗从风教授为大家介绍「复杂胫骨平台骨折：三柱固定理念的应用」。
1.病例描述
患者，男，60岁，助动车驾驶员。因交通事故伤(助动车与汽车相撞)导致左膝肿胀、疼痛、活动受限1小时，于我院急诊就诊。
急诊检查左膝肿胀、畸形，患肢远端活动、血运、感觉无异常，其他部位（-）。査X线片示左胫骨平台骨折。
急诊予跟骨牵引，左膝冰敷及消肿治疗，收入病房待进一步治疗。
图1 急诊X片
图2 受伤后患膝皮肤软组织情况
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2.术前检查
完善手术科室的常规化验以及胸片心电图检查。另外，消肿的长时间卧床可能带来深静脉栓塞，术前三天内进行下肢静脉超声检查以排除。
膝关节CT扫描三维重建有助于描述骨折线的位置、粉碎及关节面坍塌的部位、程度，使医生对骨折有立体的认识。
图3 CT横断面图像
图4 CT冠状面重建图像
图6 三维重建图像
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3.治疗计划
3.1 术前处理
胫骨平台骨折早期处理的重点在软组织，开放性骨折需要早期彻底清创。
注意局部肿胀变化，早期、反复评估小腿部骨筋膜间室压力，不应忽略发生单间室骨筋膜室综合征的可能。
注意肢体远端血供情况。
3.2 手术时机
内固定手术的时机取决于软组织条件。一般以皮肤恢复皱褶，即肢体肿胀消退、局部炎症控制后再手术，这有利于降低切口皮肤缺血坏死与感染的发生率。
图7 手术时的皮肤软组织情况
3.3 骨折分型
Schatzker分型：V型双髁骨折
三柱分型：三柱骨折
Schatzker分型目前仍是广泛接受的分型，对于不累及后侧的胫骨平台骨折具有重要意义。随着术前CT检查普遍开展以及对后侧骨折的重视，基于CT的三柱分型和三柱固定的治疗理念获得了越来越多的认同。
图8 SchatzkerV型双髁骨折；三柱骨折
3.4 损伤机制
屈膝内翻暴力
骨折分型的目的在于理解损伤机制，指导治疗方案。根据受伤病史和X线片进行分析，此例骨折的暴力以内翻暴力为主；根据CT矢状面重建图像来分析胫骨平台后倾角变化情况，此例骨折同时合并屈膝暴力。
了解损伤机制主要目的是确定支撑钢板的位置（压力侧）以及阻挡钢板位置（张力侧）。
3.5 手术入路
联合切口入路，漂浮体位。
3.5.1 后内侧倒L型切口
此切口可显露和固定内侧柱和后侧柱。此病例为屈膝内翻损伤，此切口为手术重点，可充分显露后侧柱和内侧柱，精确复位后内侧嵴，放置主力支撑钢板。同时可以复位内侧柱，放置阻挡钢板。
3.5.2 前外侧切口
此切口可显露和固定外侧柱，同时处理外侧平台关节面。通过此切口观察关节面的复位情况。
图9 后内侧切口和前外侧切口
（重绘自《骨折治疗的AO原则》）
3.6 各钢板的位置与作用
3.6.1 主力支撑钢板
后内侧，对抗屈膝内翻暴力。
3.6.2 辅助钢板
后外侧：起后外侧支撑作用。
前内侧：固定内侧柱，作用是阻挡钢板（blocking plate）。
前外侧：排钉钢板，除固定外侧柱作用外，主要是利用排钉对后外塌陷关节面确切固定。
3.6.3 桥接钢板
前外侧：固定外侧柱，同时固定外侧平台关节面。
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4.手术方法
肿胀基本消退、软组织情况满意后进行骨折切开复位内固定手术。此例患者为受伤后10天接受手术治疗。
患者全身麻醉后留置导尿、拔除牵引，取漂浮体位。常规消毒铺巾后患肢上无菌止血带。
图10 漂浮体位
首先屈伸膝关节以确定膝关节后方间隙并标记。然后在腘窝区做长约10-15cm的倒「L」形切口，切口的横行部分位于膝后皮肤皱褶，然后沿腓肠肌内侧头弯向远侧呈倒「L」形切口。
掀起全厚的筋膜皮瓣后，于切口近端保护小隐静脉、腓肠内侧皮神经及腓总神经，远端保护隐神经及大隐静脉，钝性分离后显露腓肠肌内侧头，然后将其向外侧牵拉并保护腘动脉及胫神经，即可显露膝关节后内侧关节囊。
如需显露后外侧平台，可将腘肌及比目鱼肌从平台后方钝性剥离并以Hohmann拉钩等将其掀向外侧。纵向切开关节囊并剥离部分比目鱼肌起点即可显露出后外侧平台及胫骨近端后侧面。可观察后交叉韧带（PCL）有无损伤，可在直视下复位劈裂骨折块。
图11 后内侧倒L形切口
图12 后内侧倒L形切口可显露内侧柱和后侧柱
复位及固定通常从后内侧骨折块开始，这是因为此处骨质坚硬，外伤后不易粉碎，此处复位及固定后可作为解剖标准为后续复位提供参考。
此时，钢板近端应采用较短螺钉以避免影响接下来外侧平台关节面的复位。
采用此切口处理后柱骨折，采用T型LCP钢板辅助复位并固定。
将此切口向前方剥离，可显露内侧柱的前部，进行复位及固定。
图13 后内侧骨折块的复位和固定
图14 后内侧钢板及近端临时固定螺钉
图15 后柱的复位和固定
图16 内侧柱前部的复位和固定
内侧和后侧处理完毕后，将此切口临时关闭。将漂浮体位下的患肢屈膝，做前外侧切口。切口起自胫骨外侧髁上缘，沿胫骨结节前方向下弧形延伸至胫骨结节下方，沿切口切开皮肤、皮下组织、深筋膜，然后切开胫前肌群于胫骨的附着点并向外侧剥离显露胫骨外侧平台。
图17 示意图：漂浮体位可满足联合切口
图18 屈膝后做前外侧切口
图19 钝性分离Gerdy结节，显露外侧平台
切开冠状韧带后直视下显露胫骨平台外侧关节面，打开外侧骨折窗，翘拨塌陷的关节面，必要时在骨折端可植入自体髂骨或异体骨，透视关节面高度满意后，于胫骨外侧髁置入外侧钢板。
外侧平台关节而面采用排钉技术固定，关节面的软骨下骨平面可置入螺钉增加稳定性。
图20 抬起后外侧关节面，高度满意后置入外侧钢板固定
图21 外侧关节面的排钉固定技术
调整内侧钢板近端的螺钉长度，在松止血带前加压包扎伤口，关闭伤口前进行透视，确认骨折复位情况，内固定的位置及长度，评估膝关节周围力线。有条件的手术室可进行术中三维扫描。
大量生理盐水冲洗手术切口，逐层缝合切口，留置引流，患肢弹力绷带包扎。
图22 外侧关节面的排钉固定技术
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5. 术后处理与康复治疗
负压吸引至少24小时或维持至引流量很少。
强调早期膝关节被动运动、运动范围逐步增加。术后4周内膝关节屈曲应达到90°。
起始负重时间：10-12周，不负重期间应进行股四头肌肌力训练，骨折愈合后可完全负重，通常需要14-16周。
门诊随访：术后4周、12周、6个月和1年，此后每2年随访。
随访内容：膝关节正侧位X线片，膝关节功能量表，指导功能锻炼。
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6. 要点总结
最终内固定手术的时机取决于软组织情况。
CT扫描和三维重建有助于了解骨折形态和主要关节面位置，从而准确的分析受伤机制，设计手术切口、复位方式和内固定方案。
三柱固定理念有利于为复杂胫骨平台骨折制定个体化的治疗方案和坚强固定，这是术后早期功能锻炼的基础。
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参考文献
[1] Luo CF, Sun H, Zhang B, et al.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J Orthop Trauma.,2010, 24(11):683-92.
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[4]罗从风，胡承方，高洪等. 基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型. 中华创伤骨科杂志, 2009, 11(3) : 201-205.
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