踝关节骨折是临床工作中非常常见的，大大小小的医院都能开展相关的外科手术治疗，那么踝关节骨折的外科治疗真的就这么简单吗？
Jochen Franke等德国学者对术中透视和术中三维扫描结果进行了对比。在透视效果良好的前提下，82例（32.7%）患者下胫腓或骨折复位不满意。美国弗罗里达Tampa总医院的H.Claude Sagi.MD实施了一项临床研究，踝关节术后CT扫描发现：107例下胫腓联合韧带损伤患者中有68例（63.5%）获得随访，与健侧踝关节相比，其中27例（39%）存在下胫腓复位不良，主要表现为腓骨的旋转或移位性不对称。
临床上，这种下胫腓关系的错配很常见，有文献（Gardner et al. FAI 27: 788-92, 2006）认为经CT证实医源性下胫腓错配达到50%以上，只是目前不知道多大的错配会影响到患者的功能。因此，骨科医师非常有必要全面了解踝关节骨折的外科治疗。
踝关节的负重是体重的1.25-5.5倍，本身不具有很强的内在稳定性，踝关节的稳定性来源于骨性结构和复杂的韧带结构。（踝关节骨折不包括胫骨远端骨折-Pilon骨折）
一
内侧结构
内踝分为前丘和后丘，中间为丘间沟。
这是内侧三角韧带的解剖学视图，内侧三角韧带分为深层和浅层，非常强大粗壮。
1、胫舟韧带;2 弹簧韧带;3 胫跟韧带;4 胫距后韧带;5 跟舟韧带复合体;6 距骨内侧突；7、载距突；8、内侧距跟韧带；9、胫后肌腱
这是踝关节尸体的冠状位视图，画出来的黄圈的就是三角韧带深层，它横行走在距骨与内踝的软骨下，非常坚韧。临床上踝关节内踝间隙增宽必定伴随内侧三角韧带的深层的损伤。
这是内侧三角韧带主要成分的示意图，从图中可以看出，内侧三角韧带的浅层附着于内踝的前丘，而牢固的深层附着于内踝的后丘及丘间沟。
内侧三角韧带深层的作用非常重要，Ramsey and Hamilton曾提出：内踝间隙增加1毫米, 胫距关节接触面积将减少42%。因此，对于内踝间隙增宽合并前丘骨折的患者，仅仅固定前丘的骨块是不够的，还需要修复损伤的三角韧带深层。
二
外侧结构
外侧结构由外踝及外侧副韧带组成，其中外侧副韧带又分为距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带,外侧副韧带主要控制踝关节的旋转和前后移位。一般来说，外踝有骨折的情况下，外侧副韧带都是完好的。
在手术当中，需要注意恢复外踝的长度及防止外踝的旋转。
硬币征，距骨的外侧跟外踝尖端可以很完美的画出一个圆形，如果外踝短缩，则圆形消失。
三
下胫腓联合
下胫腓联合由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带、骨间韧带及骨间膜构成。
平时骨科医师判断下胫腓是否存在分离，主要通过X线片的参数来进行判断，
但X线诊断可靠性比较差，与拍摄的角度有很大的关系，而且有时需要与健侧进行对比。因此，对于踝关节骨折，建议常规行CT检查，必要时行MR检查明确。通过CT研究发现，胫骨的冠状切迹有这3种情况：
第1种叫flat型，冠状切迹非常平，固定下胫腓时不容易稳定；第2种叫wave型，有2个切迹，第3种叫cresent型，冠状切迹很深，也是最为常见的，正常人群中占比达2/3。
在手术中，如果已经将下胫腓解剖复位，但内踝间隙还是增宽，下胫腓还存在分离，需要考虑是否与胫骨的冠状切迹类型有关。
1953年，neer提出来了著名的踝关节的铁环理论，认为踝关节三个稳定结构中，如果只有一个结构损伤，那么踝关节还是稳定的，一旦3个结构中的2个结构损伤了，就像铁环2边都断了，就会出现踝关节的不稳定。
铁环理论提出的是踝关节冠状位结构的稳定，在截位上，下胫腓前后韧带、内侧三角韧带也组成了环状的稳定结构。
四
Lauge-Hansen 分型
随着对踝关节骨折认识的逐渐深入及运动医学的发展，以往的铁环理论已经不再适用，目前主张的是全面修复。因此，必须了解清楚踝关节骨折的受伤机制，掌握Lauge-Hansen 分型。
1950年Lauge-Hansen医生依据损伤时足的位置和导致畸形的暴力提出了踝关节骨折的分类系统。骨科医生广泛应用这个系统，发现骨折并对损伤进行分类并能够做出韧带损伤的诊断。以腓骨骨折为依据，可以立即发现四种类型的损伤：旋前-外展型，旋前-外旋型，旋后-内收型，旋后-外旋型。随后评估内踝骨折和后踝骨折，确定损伤的程度和韧带撕裂的部位。
1、旋前-外展型
2、旋前-外旋型
旋前外旋型骨折多为高能量扭转暴力所致，其外踝骨折线很高。
Maisonneuve 骨折是旋前外旋型当中一类比较特殊的骨折，腓骨的骨折线非常高，这类骨折很容易漏诊。对于这类骨折，踝关节片可未见明显异常，但查体可发现患者存在上段腓骨压痛，行胫腓骨全长片可明确存在Maisonneuve 骨折。
3、旋后-内收型
旋后-内收型II度内踝为相对垂直骨折，并存在胫骨内侧穹隆顶关节面的塌陷，手术中需要恢复关节面，建议内踝骨折块用钢板进行滑动支撑。
4、旋后-外旋型
旋后外旋型最为常见，其下胫腓前韧带必定损伤，需手术修复。
像旋后外旋型及旋前外旋型骨折，腓骨的远折端是向后侧移位的，现在医师根据外踝的损伤机制，选取合适的钢板从后侧固定外踝，更符合生物力学，固定也更牢靠。
后外侧入路固定腓骨也有很多文献介绍，腓骨后侧相对较为平坦，比较适于钢板安放。
腓骨后侧软组织厚，避免了“皮包钢板”的情况，后外侧入路的缺点主要是影响腓骨长短肌腱。
目前临床上对于下胫腓联合损伤的手术指征存在很大的争议，一般来说下面3种情况需要积极的固定下胫腓：
1、踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建；
2、重建后术中检查下胫腓仍然不稳定；
3、陈旧性的下胫腓分离。
国内评价下胫腓联合是否复位大多以术中透视、拍X线片为依据，当胫距关系恢复、踝关节内侧间隙正常时，我们就会认为下胫腓联合复位良好。这个观点完全正确吗？
像图A这种术中踝穴位x线透视下胫腓联合得以复位，但术后轴位CT扫描显示下胫腓联合存在复位不良，表现为持续的外旋和腓骨后移。既然下胫腓固定存在较高的失败率，所以，下胫腓螺钉打的越少越好!
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