一、绝对固定
骨折的愈合过程
骨折的自然愈合（也称二期愈合、间接愈合），其过程为：骨折→血肿→软骨痂→硬骨痂→（应力下）骨痂塑形
一、血肿机化演进期：伤后2周
血肿+坏死软组织→无菌性炎症→肉芽组织→纤维组织→骨样组织
二、原始骨痂形成期：4~8周（3 ~6个月【3】）
骨内外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合。此时X线平片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折一仍隐约可见。
骨折愈合过程中，膜内成骨速度比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。因此任何骨外膜损伤均对骨折愈合不利。
三、骨痂改造塑形期：8~12周（1 ~2年【3】）
原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接。随着肢体活动和负重，根据Wolff定律，骨的机械强度取决于骨的结构，成熟骨板经过成骨细胞和破骨细胞相互作用，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多新骨生成形成坚强的板层骨，而在应力轴线以外，破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除。髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不留痕迹。
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骨折愈合的方式取决于内固定提供了何种稳定性。
过程：急性骨折→血肿形成→毛细血管增生、肉芽组织形成→细胞分化成骨→骨折固定（绝对稳定→直接骨愈合；相对稳定→间接骨愈合）。
骨折愈合的方式
可将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）【3】。
一期愈合是指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合。
二期愈合是膜内化骨与软骨化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。
骨折临床愈合标准
临床愈合是骨折愈合的重要阶段。其标准【3】为：
①局部无压痛及纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。
Perren理论
骨折的修复：间充质干细胞分化。间充质干细胞如何变成骨细胞、纤维细胞？答案是生物因子、力学作用。
骨的修复，除了生物因子、愈合因子外，力学对骨折愈合产生很大的影响。
骨折块间应变理论（即Perren理论）：某组织在承受特定大小应变量时发生断裂或损伤，因而在超过这一应变量水平的区域不能形成这一组织。
比如说活动最大的地方（如关节），活动大（即应变大）不可能长骨细胞（骨细胞在该环境下会死的），而纤维细胞承受应力最大因此能够存活。所以，所有活动的关节囊都是纤维细胞。
各类型组织的应变能力
不同的组织在断裂前可以承受的最大张应力是不同的
肉芽组织可以承受100%的应变
纤维组织和软骨承受能力明显降低
致密的骨组织只能承受2%的应变
耐受性：纤维组织＞软骨＞骨
Perren研究发现，纤维细胞能承受100%的应变，软骨细胞能承受10%的应变，骨细胞只能承受2%的应变。
因此，如果应变超过2%，骨细胞就会死亡（或者说不会分化产生）。骨的愈合是承受不了太大的微动的。骨折的愈合必须提供一个稳定的环境（即小于2%应变的环境）。
骨折类型与应变承受能力
简单骨折→间隙较窄；复杂骨折→间隙较大同样的角度弯曲，对简单骨折会产生较大的变形，而对复杂骨折则会产生较小的变形。
简单骨折，不能给它太多的应变，太多的活动，超过2%骨折断端间隙里就无法产生新的骨组织。
粉碎的骨折，它有很多细胞堆在那里，给它多一些微动，有很多细胞来承受应变，每个细胞所承受的负担就比较少，负担轻了。
【瑞麟】粉碎骨折相当于多段骨折，其整体应变由多个节段来分散承担，因此单节段（或单个间隙）承受的应变较小。多个2%累加，使得整体的应变承受力增大（相对于简单骨折来说）。
【瑞麟】既然超过2%的应变会造成骨细胞的死亡，那对于骨折的愈合来讲，其固定是否越稳定越好？不一定。因为有得必有失，单方面讲，固定越稳定越有利于骨折愈合，但从手术角度讲，要稳定固定其手术操作必然会损伤骨折端血运，而血运也是骨折愈合的一个方面。因此应该说，在保证血运的前提下，固定越稳定越好；而如果血运破坏很严重，应该以最大承受范围来固定骨折从而减少血运的破坏。
简单的骨折，应变承受力小，要保证稳定；而粉碎的骨折，能承受的应变大，可承受一定的活动。
骨折固定方式
包括：绝对稳定（固定）和相对稳定（固定）
绝对稳定：骨折断端间无相对活动。
相对稳定：骨折断端间存在不干扰骨折愈合的相对活动。
不稳定：存在影响骨折愈合的错动。
简单骨折，细胞承受不了太多的应变，必须给它绝对稳定，不能让它动，一旦绝对稳定以后，细胞就直接长了。即破骨细胞在前，成骨细胞在后，直接一个骨形成单位就过去了。不需要经过纤维组织，因为很稳定。
复杂骨折，它的微动比较大，10%血肿出来，肉芽形成，你给它稳定起来，稳定性达了10%以内后，软骨细胞就存活了，接着就出现软骨痂，软骨痂对骨折的固定作用肯定比血肿肉芽还强，可能对骨折的稳定就达到了2%以内，骨细胞就存活了，硬骨痂就出现了。过程即，血肿→肉芽→骨痂→硬骨痂。
骨折愈合-绝对稳定
绝对稳定指下肢生理负重下，骨折部位无微动（骨折需解剖复位、骨折需切开复位）
获得绝对稳定最好的方法是进行骨折块间加压
绝对稳定通常可使骨折直接愈合（一期愈合）
绝对稳定适用于简单骨折（解剖复位）、关节内骨折
骨折愈合的临床决策：骨折类型-复位-内固定的相关性骨折治疗方法的选择取决于（全身、其他结构除外）：
1.骨折类型、部位（简单/复杂、关节内/外）
2.复位情况（解剖复位/功能复位）
3.获得的稳定性（绝对稳定/相对稳定）
4.植入物的类型（提供绝对/或相对稳定）
有些部位我们不能让它有骨痂生长，比如说关节部位。关节面上长一个骨痂出来，那关节怎么能活动。所以关节内的骨折你要用绝对稳定。让它直接愈合，不要让它通过骨痂愈合，通过骨痂愈合那关节面就不平了。
简单的关节面的骨折，要使用绝对稳定，使其通过没有骨痂的方式进行愈合。绝对稳定，直接愈合，但是一旦愈合以后它的改建塑形是非常困难的。
对于一些骨干骨折、粉碎的骨折，可以采用相对稳定，通过骨痂愈合（二期愈合）。二期愈合是一个自然的愈合，这是最佳的愈合方式。间接愈合有骨痂形成，它的改建塑形是非常自然的。如果开始骨痂长得很大，在应力的影响下，慢慢变光滑了，塑形，然后变成直形了。它要适应力学的变化。
绝对稳定固定的适应证
适用范围：
关节内骨折
简单的骨干骨折，特别是上肢、前臂（下肢有髓内钉）
一些简单的（A型）干骺端的骨折
骨不连（对合良好）
截骨术、融合术
注意：尽量避免破坏软组织、骨膜和骨的血供。
髓内钉属于相对稳定，但对简单骨折也可以用，因为它对血供保护得好，它的稳定性比钢板更好。
对简单骨折来说，必须实现良好的骨折复位，加压稳定才成立。
不适用范围：
粉碎的骨干骨折
粉碎的干骺端骨折
骨质疏松性骨折
严重的开放性骨折
下肢骨干骨折？
下肢骨折因为下肢的力学要求，按照绝对稳定进行固定时，往往会出现失败。因为绝对稳定会破坏血供，愈合时间更长，失败的机会更多。
绝对稳定技术实现
常用技术：拉力螺钉（骨折块间加压）、加压钢板轴向加压、支撑钢板、张力带。
什么是绝对稳定？绝对稳定采用什么方式？
绝对稳定就是骨折断端没有错动，不会超过2%的应变。通过什么方式来实现呢？最常用的是加压螺钉，如股骨颈的空心钉。因为股骨颈骨折属于关节囊内骨折，不能长骨痂，就需要使用加压技术。
比如说一个骨干骨折，如螺旋形骨折，先用个螺钉进行骨折断端加压以实现绝对稳定，但是牢固度不够，一旦给它用力，它承受不了外来的外力，容易断，这时候我们可以加块钢板（即保护钢板）。这个骨折的固定，两枚螺钉就实现了它的绝对稳定，而这个钢板是保护它不受外力的破坏，所以保护钢板。
也有钢板本身就可以加压，如设计有椭圆形加压孔的钢板。还有张力带，尺骨鹰嘴张力带扎得很紧，在屈曲的时候，把张应力变成压应力，这也是绝对稳定。
绝对稳定用的最多的是加压螺钉技术、加压钢板技术、张力带技术。
拉力螺钉固定
拉力螺钉是一种固定技术，而不是一种螺钉，只要植入方式正确，任何螺钉都可起到使骨折块间加压的作用而成为拉力螺钉。一枚拉力螺钉能产生2500-3000牛的拉力。
对于一个简单骨折（如螺旋型骨折），使用2枚拉力螺钉加压固定即实现绝对稳定，再用一块保护钢板抵抗外力。
拉力螺钉的条件 ：
骨折块间加压螺钉必须滑过近侧骨皮质
螺纹孔仅位于远侧骨皮质
螺帽抵于近侧骨皮质
螺钉垂直于骨折线可达到最佳加压效果
钢板的轴向加压作用
通过钢板上的动力加压孔实现轴向加压
横形骨折、短斜形骨折（拉力螺钉不适用时）
需解剖复位
DCP或者LC-DCP的轴向加压作用能够实现绝对稳定
张力带技术
任何弯曲的物体在受到轴向载荷时，会存在张力和压力侧。固定于凸侧的张力带将张应力转变为对侧的压应力。
张力带钢板
简单骨折，使用钢板固定时（髓腔太小无法使用髓内钉时会选择使用钢板放置在张力侧），应保证骨折的压力侧无缺损（否则张力侧的钢板失去压力侧骨组织的力学支撑就无法起作用）。
当压力侧有缺损时，无法使用张力带钢板时，怎么办？使用相对稳定技术进行固定。
骨折的绝对稳定：小结
❖ 绝对稳定指在正常功能性负重情况下，骨折块间无移动。
❖ 获得绝对稳定的最佳方法是进行骨折块间加压（拉力螺钉技术、加压钢板技术、张力带技术）。
❖ 绝对稳定适用于关节内骨折和简单的骨干骨折
❖ 骨折类型、部位、复位情况和植入物的选择决定获得何种稳定性以及骨折的愈合方式。
❖ 应用绝对稳定原则治疗骨折可使骨折直接愈合而无骨痂形成。
获得绝对稳定最佳的方法就是骨折断端进行加压。对位好，加压后，骨折断端就不会动。常用的是拉力螺钉、加压钢板技术和张力带。它一般是用于简单的骨干骨折和关节内骨折。绝对稳定的愈合是直接愈合，没有骨痂，其愈合本身并不是太优的一种，但对于关节骨折是好的，对于骨干骨折如果能用到相对稳定，它产生的二期愈合可能会更好。
参考文献
1.潘志军（浙江大学医学院附属第二医院骨科），《绝对稳定：生物力学、技术和骨折愈合》，（微信公众号）创伤网络学院，20180927（视频原出处：CIFO基金会培训班（包头站））
2.陈孝平 主编《外科学》，人民卫生出版社，2002
3.陈孝平、汪建平、赵继宗 主编《外科学》第9版，人民卫生出版社，2018
二、相对固定
骨折愈合的类型
可将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合，自然愈合）【2】。
一期愈合是指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合。
Robert Danis（比利时，一九四几年）首次使用加压的方式进行固定，并发现骨折愈合的过程中始终没有骨痂的出现，他把这种愈合方式称为一期愈合。达了绝对稳定，一期愈合才会发生。一期愈合是在人为的干扰下的愈合过程。
二期愈合是膜内化骨与软骨化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。
影响骨折愈合的因素
血运：骨膜血运、滋养动脉、周围软组织血运
力学环境：稳定，骨折固定
感染
微动
早期血肿
骨折端的血运对愈合影响是最大的。没有血运，就没有愈合。在手术过程中要尽可能保护骨膜。在生理状态下，骨膜的血运是最主要的。但在骨折以后就不定，大多数时候骨膜撕脱损伤严重。这种情况下，骨折的血运从肌肉的附着点来。肌肉在骨头上的附着点，由肌肉的血运来提供骨头的血运。因此我们在手术当中应该尽可能的减少肌肉的损伤，从而保护骨折端的血运。
骨折固定的机制
无论什么样的固定方式，从机理上来讲只有两个：夹板作用、加压作用【3】。
【瑞麟】从畸形矫正角度讲，夹板作用可限定成角畸形和移位畸形，加压作用可限定旋转畸形、长度畸形、移位畸形、成角畸形。
夹板作用：强度与长度成正比，与至骨骼的距离成反比。
夹板作用指用一个比较结实的物体把骨折的两端连接在一起，比如使用石膏、钢板、外固定架。只要把骨折端连在一起了，这样的作用即是夹板作用。
夹板长度越长，固定作用越好；它离骨头越近，固定作用越好，而越远效果则越差。
使用石膏固定，因其与骨头距离远，所以需要长的石膏固定；而使用钢板固定，因其贴近骨头表面，所以就不需要太长的固定长度。
加压作用：产生前负荷反抗弯曲应力和旋转应力。产生绝对稳定。
其先决条件：解剖复位（一般需切开直视下复位）、骨折端没有微动、无骨痂愈合。
前负荷就是把加压了以后，把骨折两断端紧紧地顶在一起，再接受外力的负荷时，它不会产生运动；骨折端紧紧顶在一起，在被动移动时会有巨大的摩擦力，从而抵抗旋转。
骨折愈合的应变理论
Stephan Perren 1987
A tissue cannot be formed by the bone healing organ if the interfragmentary strain is greater than the yield tolerance of the tissue concerned.
【瑞麟】骨折愈合过程中，如果骨折断端受到的应力大于某种组织自身的承受力，则该组织不会在该断端间隙中产生。
骨折愈合与力学环境
力学环境：骨折愈合、愈合方式
力学环境决定骨折的愈合方式以及是否愈合。绝对稳定就会一期愈合；有微动，相对稳定就会二期愈合；不稳定就会不愈合。
骨折愈合与内固定物
骨折愈合之前，内固定物承载负荷
骨折愈合之后，内固定物载荷减少
过大载荷导致内固定物断裂
内固定材料随着骨折逐渐愈合，其所承载的应力越来越少。内固定的材料是金属的，是非生命的。非生命的物体和生命物体的区别在哪？它是死的，生命体是活的。从力学上来讲，它可以承受很大的瞬间应力，但是不能承受疲劳应力。人的骨头是活的，其特点是，可以耐受长期的疲劳的应力，因为它有新陈代谢，但不能耐受瞬间巨大的应力。
钢板受到应力以后就逐渐损伤了，时间长了就容易断。快断的时候，骨头长住了，钢板不受力了，它就断不了。
假如应力过大，或者骨折始终不愈合，这钢板上所承受的用力时间太长了，超过了它的应变耐受性，这个时候钢板就断了。
内固定物断裂的原因主要是，骨折不愈合导致的内固定物疲劳断裂。
骨折治疗的原则
骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗【2】。
1.复位
是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。
骨折的复位标准有解剖复位和功能复位。
解剖复位：骨折端通过复位、恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。
功能复位：经复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准是：
①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫形。
②成角移位必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。肱骨干骨折稍有畸形，对功能影响不大。
③长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。
2.固定
即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。
3.功能锻炼及康复
是在不影响固定的情况下，尽快地恢复病肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼和康复治疗，可促进病肢血液循环，消除肿胀；减少肌肉萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复病肢功能的重要保证。
绝对稳定
良好的力学稳定性
解剖复位
血运破坏：易导致不愈合
一期愈合强度不足：易再骨折
绝对稳定具有良好的力学稳定性，要求解剖复位，从力学上获得了良好的稳定性，但是，由于解剖复位需要切开，就损伤了软组织损伤了肌肉，血运受了破坏，就容易导致骨折不愈合。一期愈合的强度要弱于二期愈合。
绝对稳定有两个条件，第一个骨折端简单，第二个血运一定好。血运如果不好，骨质再不好，那不能做绝对稳定，应该做相对稳定。
应力集中
绝对稳定，把所有的钉子都打满了，它的应力是非常集中的，钢板容易断。
相对稳定
骨折端有一定的微动
功能复位
二期愈合（骨痂愈合）
相对稳定的定义就是骨折端有一点微动，复位不要求达到解剖复位，而要求达到功能性复位，愈合方式是骨痂愈合。
功能复位是指，骨干不能有短缩，不能有成角，不能有旋转。
应力分散
相对稳定是把应力分散，允许骨折端有一定的活动，应力分散以后，对内植物也是一种保护。
微动与骨折愈合
1.一定量的微动刺激骨痂生长
2.二期愈合骨强度高于一期愈合
相对稳定的技术
石膏支具
桥接钢板
髓内针
外固定支架
桥接钢板(bridge plate): plate span ratio and plate screw density【3】
In comminuted fracture the plate length should be 2 to 3 times higher than the overall fracture length. In simple fractures this ratio should be raised to a value of 8 to 10. In addition the plate screw density should be kept below a value of 0.5, indicating that less than half of the plate holes are occupied by screws.
相对稳定的适应证
干骺端骨折
骨干骨折
对于骨折愈合，不仅要考虑力学因素，也要考虑生物学因素。
要实现绝对稳定，必须达到解剖复位，其代价就是比较大的软组织剥离，破坏血运。
Ganz（1990）提出生物学固定的概念，要保护软组织，保护血运。
1997 mini incisions (MIPO，minimally invasive plate osteosynthesis)。1997年德国医生就觉得我的钢板置入，能不能不切开，经皮进入，即MIPO经皮钢板置入的方法。这样使得血运得到了保护。经皮置入钢板，不可能是绝对的稳定，肯定是相对的稳定，因此就提出所谓微创钢板置入的概念。
微创操作技术
经过软组织窗口进达骨骼
减少医源性软组织损伤
保护软组织及骨折端血运
良好的骨折愈合生物学环境
要求
骨干骨折间接复位
保护软组织
相对稳定
间接复位的方法：牵引、枕垫、Joystick（摇杆）、外固定架、撬拨复位、钳夹复位（点状复位钳，Collinear forceps）、AO distractor、Ex Fix（外固定架）。复位好了后，我们再打入锁髓内针或钢板，MIPO打入钢板也可以。
还有一个办法是我们用解剖接骨板来进行复位：先把接骨板经皮打入，使接骨板贴合骨面的状态下拧入螺钉。还可以用髓内钉进行复位，先把髓内钉自近端打入，再用近端找远端，对合后穿过。
总结
相对稳定
间接复位
功能复位
骨折端微动
保护血运
愈合率高
相对稳定要求的复位不是解剖复位，而是间接复位，要求达到功能性复位，骨折端可以有一定的微动，微动可以促进骨折愈合，另外它保护了血运，能够获得比较高的骨折愈合率。
参考文献
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