人工关节置换的假体周围骨折（joint arthroplastyperiprosthetic fractures）已有多种分类系统，根据具体的损伤类型，这些分类系统已被用于比较和描述治疗方法。这些系统往往考虑到假体剩余的稳定性。然而，由于内固定物骨折的发生率较低，目前还没有完善且有效的系统。通用的骨折分类系统可以使外科医生对损伤模式进行简单的描述，并可以评估损伤的危险因素、最佳治疗临床路径和预期的结果。既往内固定物骨折（previous implant fractures，PIFs）对骨科医生来说是一种罕见但独特的挑战。这些损伤很少被报道，并且还没对最佳的治疗方案达成共识。虽然目前的治疗受既往的内固定物类型、骨折相对于内固定物的位置以及骨折类型等因素的影响，但是由于缺乏一个通用的分类系统，关于治疗这种损伤的文献很少。然而，随着人口的增加以及骨科内固定物变得更加普遍，预计PIFs的发生率将会上升，这就需要研究治疗方法的选择。开发骨科既往内固定物骨折分类系统将有助于研究损伤的危险因素和比较治疗方法。本研究的目的是提出一种简单通用、关于既往植入的钢板/螺钉和髓内固定物发生新骨折的分类系统，并且该系统具有良好的观察者间可靠性。回顾性分析2007年至2017年4家医疗机构中18岁以上既往内固定物骨折患者的治疗情况。本研究纳入的4所机构均为大型、城市学术医疗中心。所有患者均通过回顾外科医生病历记录和创伤数据库确定。所有符合条件的患者均获得完整的医疗记录和X线片。
收集的数据包括患者的人口学特征、初次损伤情况、初次骨折治疗、再骨折时间和PIF特征。回顾所有患者在首次PIF评估时所拍的X线片。记录骨折发生时的内固定物类型和骨折相对于内固定物的位置。本研究中使用的所有回顾性数据均由不参与每个研究地点患者治疗的独立观察员进行收集。PIFs的通用分类系统基于两个因素：初次植入的内固定物[钢板/螺钉内固定物（PS）或髓内固定物（IM）]和骨折相对于内固定物的位置（内固定物的近端或远端（1）、内固定物的尖端（2）和内固定物中段（3）]。与钢板/螺钉内固定物相关的骨折，发生在内固定物近端或远端的骨折为PS1骨折（图1A），发生在最近端/远端螺钉与钢板同侧尖端之间的骨折为PS2骨折（图1B），以及只发生在最近端以及最远端螺钉之间的骨折为PS3骨折（图1C）。与髓内固定物相关的骨折，发生在内固定物远端的骨折为IM1骨折（图1D），发生在最近端/远端锁定螺钉与内固定物同侧尖端之间的骨折为IM2骨折（图1E），以及只发生在内固定物中段的骨折为IM3骨折（图1F）。与内固定物失败相关的损伤按照与完整内固定物相关的原则进行分类。然而，骨折不愈合导致内固定物失败的病例被排除，不应根据该系统进行分类。图1：PS1、PS2、PS3、IM1、IM2、IM3损伤的骨折形态。为了评估该方案的可靠性，我们从本研究的所有病例中随机选择了40例不同骨折类型的病例。这40例患者初次就诊时拍的X线平片被编为数字文件，发给5名盲审评审员。所有评审员均为本研究4所机构中的创伤科fellowship医生，他们均精通骨折分类和对这些损伤的治疗。评审员平均有12年（范围5～19年）的经验。每位评审员都有对所提出的分类系统的书面说明和解释（图1），然后他们需要分别对每个病例进行骨折的分类。对这40例患者进行了Fleiss’ kappa检验，以检查评审员对骨折的分类是否一致。在研究期间，96名患者共103例PIFs被确诊。59例（61.5%）患者为女性，再次骨折时平均年龄为61.9±21.7岁。初次骨折固定到再次骨折的中位时间为450天（范围1天至45年）。下肢PIFs78例（75.7%），上肢25例（24.3%）。低能摔倒导致的再次骨折73例（70.9%）。
PIF类型的分布如下：与钢板/螺钉内固定物相关的PIFs为73例（70.9%），其中PS1骨折19例（26.0%），PS2骨折42例（57.5%），PS3骨折12例（16.4%）。与IM相关的PIFs有30例（29.1%）PIFs，其中IM1骨折13例（43.3%），IM2骨折14例（46.7%），IM3骨折3例（10.0%）。表1给出了PIF损伤模式的分类。观察者间的信度检验表明，该分类系统在5名评审员之间的一致性很好，κ=0.839（95%可信区间0.787～0.892），P＜0.0005。另外，每个分类的个体Fleiss’ kappa值均为良至优，其中PS1、PS2、PS3、IM1、IM2和IM3类别的kappa值分别为0.886、0.836、0.642、0.865、0.835和1.000。本研究提出了一种新颖、简单、通用的骨折分类系统，该系统具有良好的观察者间可信度。该系统基于2个骨折特征：（1）发生骨折的内固定物类型，和（2）骨折相对于内固定物的位置。所提出的分类系统可适用于任何既往植入钢板/螺钉或髓内固定物的骨折，使外科医生能够对这些损伤进行简明和具体的描述，并选择治疗类型。
这项研究回顾了4个独立机构10年的数据，据我们所知，这是汇集了经历既往内固定物骨折的患者的最大研究。本研究中发现大多数PIFs发生于PS（70.9%）。其中大多数发生在最近端/远端螺钉与钢板同侧尖端之间（PS2，57.5%）。在发生于IM的损伤中，大多数发生在内固定物远端（IM1，43.3%），或发生在最近端/远端锁定螺钉与内固定物同侧尖端之间（IM2，46.7%）。以往的研究已经提出了关于全关节置换术后假体骨折的分类系统。与PIFs相似，假体周围骨折对患者的功能有显著影响，且随着一般人群年龄的增长，其发生率也在增加。假体周围骨折分类系统为最佳治疗方案提供了指导，包括患者报告结果和生物力学上的获益。我们希望所提出的PIF分类系统能够对内固定物骨折进行类似的分析。与假体周围骨折的分类系统不同，用于骨折内固定物损伤的新系统必须适用于上肢和下肢的许多解剖部位。另外，它必须能适用于多种骨折内固定物，并能代表骨折相对于既往内固定物的位置。我们的系统通过一种简单易用的分类工具达到了上述的要求。Chan等人最近提出了一种类似的骨折分类系统，适用于既往植入的髓内固定物和钢板/螺钉内固定物。然而，我们提出的系统有许多关键的不同之处，我们相信这能使它更适用于未来的分析。首先，Chan等人的系统中不包括内固定物中段的骨折。在我们的队列中，内固定物中段的骨折占与钢板/螺钉内固定物相关PIFs的16.4%，占与IM相关PIFs的10.0%，这些骨折代表了一类重要的人群，应纳入临床相关的通用分类系统中。另外，虽然Chan等人提出的系统包含了对初次骨折愈合情况的测量，但引入该参数可能导致分类类别过多。由于PIFs的发生率较低，一个有用的分类工具必须准确地描述骨折，同时有助于比较不同的损伤模式。任何分类系统的目标都应该能为治疗方案和预期的患者结果提供建议。因此，过多的分类类别可能导致无法为今后的研究提供足够的动力，也无法得出有用的结论。我们的分类系统解决了Chan等人的系统的弱点，对未来研究人员研究这些损伤模式有帮助。PIFs是一种罕见的急性骨折修复后的结果，根据以往的研究报道，PIFs仅占所有股骨近端骨折手术治疗的1.4%～2.0%。另外，股骨粗隆骨折髓内固定术后再骨折的发生率估计为0.6%～2.6%。随着人口年龄的增长和老年人外伤性骨折发生率的增加，PIFs的发生率可能会增加。为了更好地应对这种可能增加的损伤，骨科医生必须彻底了解与内固定物相关的最常见的骨折类型。这将有助于制定更加通用和符合循证医学的治疗方案，并有助于研究对这些损伤进行手术治疗后患者预后的影响因素。PIFs可能意味着患者的整体骨健康不佳，并与患者死亡率高相关，据报道，既往髋部骨折内固定治疗术后发生PIFs，经治疗后1年的死亡率为23%～45%。如此高的术后死亡率进一步说明需要一个分类系统，以便更好地理解最佳治疗方案，改善各种PIF损伤后的死亡率。PIFs的发生率低使就相关的损伤特征和治疗方案得出结论成为一个挑战，就像之前研究这些损伤的最大研究仅报告了53名患者共60例PIFs。另外，以往对PIFs的研究大多集中于股骨近端骨折。通过运用通用的分类系统，未来的研究可能会研究所有骨折部位的PIFs患者，从而更好地了解可能增加患者损伤风险的人口学特征和相应的治疗方法。例如，以往的研究已经证实了使用髓内固定物可以改变骨的生物力学特征，增加骨折的风险。这项研究有几个局限性。由于本研究属于回顾性研究，研究结果的质量取决于以往的医疗记录和X线片的完整性。另外，由于病例是通过回顾外科医生的病历记录确定的，因而可能有在研究期间正在接受治疗的相关病例没有纳入其中。其次，我们提出的分类系统与临床缺乏相关性是本研究的另一个局限性。如前所述，一个好的分类系统应该有助于指导治疗，并且需要进一步的工作来为分类系统提供临床建议。最后，与之前所有关于PIFs的研究一样，我们的队列规模较小，使得我们的分析和结论不够有力。未来的研究需要进一步研究并明确既往内固定物骨折的特征。我们已经进行了下一阶段的研究，以确定分类系统的预测能力和对治疗的影响。综上所述，本研究证明了一种既往骨科内固定物骨折的新分类系统的通用性。希望这种分类系统有助于未来的研究来评估相关的治疗方案、预期恢复时间表，以及其他损伤特征。鉴于PIF的发生率较低，我们鼓励多个机构进行合作，以最大限度地增加未来参与研究的患者人数。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
