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铁路交通事故案例:1992.10.13重大事故
1992年10月13日,一列隶属于沈阳铁路局长春分局的前进型蒸汽机车,正拖着由16节货运车厢编组形成的3123次货物列车行驶在长春至大同铁路线上。
晚上23点52分,3123次列车驶入位于公主岭市七道街的二等车站,并在调度员的引导下缓慢进入3号车道停车。
原本3123次列车是可以平稳停车的,但是由于前方公主岭至刘房子镇的四等车站区间段下行方向正线K646处,被重联机车自动排风故障途停的2301次货物列车所占据。
而且由于调度员在发生突发事件时没有及时做好调度,所以在这同一区间里,还滞留着2309次和2303次货物列车,因此3123次列车被迫停在公主岭站前区间段等待进站。
此时3123次列车的驾驶员十分焦急,因为在自己身后,一列满载旅客由徐州站开往三棵树站的171次旅客列车已经接近公主岭站,按照原本的行驶计划,3123次列车必须在进站后立刻空出3号车道让171次进站组织乘客上下行。
但是此时前方车道依然拥堵,而1号车道停着9023次列车,2道则要留出来给不停靠的过站列车使用。所以调度员为了能够按时接纳171次旅客列车,他在23点55分时通知地勤人员,通过口头指挥的方式引导3123次列车转入机场专用线路。
不过地勤人员在接到指令时提出,“指挥3123次转入机场专用线太麻烦了,一旦指挥不好会出现更大的拥堵,所以不如让3123次列车从南边转入5号车道,以此避开所有来车。”
调度员认为这个方案可行,于是在23点56分时安排信号员重新排列3号车道对上行线正线方向的调车进路,并和3123次列车驾驶员取得联系,并发出S3调车信号。
但是3123次列车驾驶员立刻报告了“乘务组正在清理蒸汽机车的积灰并上水,暂时不能启动”的状态。
23点58分,一列由长春站开往通化站的348次旅客列车刚刚从刘房子站开出,并逐渐通过了公主岭站的第一信号机。按照原定计划,348次列车将会在12分钟之后从公主岭站2号车道通过,并不会停靠进站。
为了避免348次列车与3123次列车发生车道占用冲突,所以车站调度员在慌乱中取消了S3调车信号,但是他却忘记通知了地勤人员,只告知了信号员。
与此同时,地勤人员在不知道调度计划有变更的情况下,按照之前商量好的“从南边将列车转入5号车道”的计划,用车站广播布置出了调车计划,调车员也在听到后第一时间口头向已经完成清灰上水工作的3123次列车驾驶员传达了计划。
随后,调车员在没有确认好S3调度信号的情况下就直接向驾驶员做出了“可以启动列车”的信号,并独自引领3123次列车逆向在3号车道上向南边缓慢推进。此时,调度员和驾驶员都对后方即将驶来的348次旅客列车的位置毫不知情,而3123次列车也由于正在逆向行驶,无法进行正常的瞭望工作。就这样,惨剧一瞬间发生了
0点11分,当3123次列车行驶到上行线K637+410处5号岔道口时准备出线,而其列尾的车厢和正在2号车道向长大线上行方向出站的348次列车机车后第6号车厢相撞。这次相撞事发突然,双方在没有准备的情况下完全没来得及做出刹车反应。
根据车上的旅客形容:“当时一列火车从左侧的死角突然冲出来,撞击的瞬间出现了像爆炸一样的声音,很多人被震得脑袋发懵失去了意识,直到几分钟之后才回过神来。”
348次列车第6号、7号、8号车厢完全被撞出了铁轨,第9号车厢前轮也被带出了铁轨,共计造成348次列车小破4辆,3123次列车小破一辆。旅客列车有一位乘客因重伤抢救无效身亡,7名旅客和一名乘务员轻伤,铁路线路损坏了20米,轨枕35根,铁路线路中断运行了7个小时。
列车调度员此时才发现自己闯下了大祸,立刻上报了上级部门。公主岭市政府在接到报警后也立刻组织了救援队伍前往事故现场,长春市铁路局也派出了维修队伍,全力进行铁路修复工作。发生如此严重的撞击事故,沈阳铁路局立刻组成了调查组前往公主岭站进行事故原因调查,而其中暴露出了巨大的问题。
首先,公主岭车站的调车员在进行调度工作时存在严重的违规操作行为。按照相关规定,在进行手动指挥调车作业时,必须亲自确认好周边铁路列车的行驶情况,之后要督促好组内人员做好准备,并在指挥车辆行驶时,必须确认好前进路线的路况。
而且如果指挥人发现行进路线前方会出现不明情况时,应该指派车组人员确认或向塔台询问。但是在本次事故发生之前,调度员完全是在独自指挥列车行驶,完全没有确认前方路况信息,也没有任何瞭望动作。
其次,塔台方面连续发出了几次调度指令,但是都没有按照规定配附有示意图的调车作业通知单,一直都是在不停地发出口头指令,这导致所有调车工作都需要进行口头理解。而其他的地勤人员更是如此,完全听从调度员的命令,并忽视了正常的操作流程,没有认真观察任何铁路信号以及车况信息,完全是在玩忽职守。
按照正常流程,一个调度区间内只能有一个调度员全权指挥,但是当时负责指挥的却是公主岭站的值班员,而且指挥的时候并没有经过铁路局调度员的允许,就擅自将列车定好的调车计划做了更改,还在没有告知全部执行人员的情况下,擅自更改了调车信号,直接导致了这场惨剧。
所以这场事故的背后,印证了公主岭车站的工作人员玩忽职守,将铁路局的安全工作标准和行为规范完全抛掷脑后,使用自认为“方便、快捷”的非常危险的调车方式进行调度。调车员、值班员、驾驶员几人一同造成了这起事故的发生。
事故发生后,公主岭车站的调车员被开除并被移交司法机关处理,值班员、调度员、驾驶员被处以行政记大过处分,公主岭车务段全体职工当年都被严令进行了安全教育。
这起事故并没有造成难以估量的损失,但是却暴露出了隐藏在事故背后的问题本质。这起事故是非常恶劣的人为事故,并且完全是可以避免的,整个环节中跨度非常大,但是如果有一个人能够按照规章制度办事,那么惨剧就不会发生。
所以调查组在将调查报告上交给中国铁道部之后表示:“在以后无论出于什么原因,此类事故都必须要杜绝。”当年全国的铁路局也都重新制定了新的安全作业规范,并加强了安全教育。
现在公主岭车站已经变成了更大的车站,周边的几个小站也都被废弃了,但是这件事一直被所有工作者记在了心里,当作警钟长鸣。
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