张岚
教授、硕士生导师
上海仁济医院血管外科主任医师
中华医学会外科学分会第十七届委员会血管外科学组委员
海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会委员
摘要：血液透析血管通路是终末期肾衰竭患者血透治疗的生命线。血透通路并发狭窄、血栓形成等会造成血液透析流量下降，无法完成有效血透。血透通路狭窄的腔内介入治疗存在一系列技术难点。随着彩色多普勒超声器械和技术的发展，超声介入的概念被提出并迅速在临床开展。相比于传统的数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），彩色多普勒超声引导下血透通路狭窄的腔内治疗具有诸多优势，可完成经皮球囊扩张、局部溶栓等一系列治疗，显示出良好的临床效果和应用前景。本文将对彩色多普勒超声引导下血透通路狭窄的腔内治疗的最新进展作一综述。
关键词：彩色多普勒超声；血透通路；并发症；腔内治疗
血液透析（hemodialysis，HD）是终末期肾衰竭患者的重要治疗方法，通畅且有效的HD通路的构建是保证终末期肾衰竭患者维持有效HD治疗的必要前提。当患者需在1年内进行HD治疗或肌酐清除率＜25 ml/min、血肌酐＞4 mg/dl且预期6个月后可能进行HD时，应考虑建立血透通路[1]。自体动静脉内瘘（arterio-venous fistulas，AVF）和移植血管动静脉内瘘（arterio-venous graft，AVG）是目前首选的通路构建方式，反复穿刺、感染、压迫、动脉硬化等导致的血管内膜增生或血栓形成是引起通路狭窄、闭塞的常见原因。美国肾脏病协会制定的K/DOQI指南明确指出：HD达不到预期血流量或血流动力学参数显示内瘘血管狭窄时，需要进行积极的干预治疗[2]。流行病学资料[3]显示，超过30%HD患者因血透通路狭窄、闭塞等原因需住院接受额外治疗。随着血管腔内治疗技术的发展，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）已广泛应用于AVF/AVG狭窄或闭塞的治疗。PTA治疗是一种血管腔内微创治疗方式，避免了中心静脉置管过度的相关风险，并且可最大限度保存患者有限的血管资源，疗效优于传统手术治疗，已成为血透通路狭窄的首选治疗方法[4-5]。
1血透通路狭窄介入治疗的难点
日本血透治疗协会发布的《慢性透析血透通路构建和维修指南》指出：AVF吻合口血流量＜180 ml/min，经DSA测量近吻合口或流出静脉狭窄直径＜2.5 mm，同时存在狭窄者，透析过程中血流量明显下降，均提示AVF狭窄[6]。AVF近端静脉狭窄及导丝能够通过的吻合口及吻合口附近狭窄或动脉端狭窄，首选PTA治疗。人工血管内静脉压升高导致再循环且再循环率≥10%，或透析时间延长、静脉压增加、震颤音减少、血管内径＜2.5 mm则提示AVG狭窄。若血管的承受压力超过15 atm（1 atm=10 1325 Pa），可选择非顺应性或半顺应性球囊行PTA，对于难以打开的狭窄可使用超高压球囊或切割球囊[6]。对于AVF/AVG狭窄，若在PTA治疗后发生弹性回缩和非中心静脉原因的血流阻塞，建议植入支架；若PTA术后3个月内发生再狭窄，扩张后血肿导致血流阻塞而使再闭塞风险增加时，也可以考虑植入支架。
血透通路的DSA介入治疗存在一系列难点。动静脉吻合口及附近2～5 cm的静脉流出道为AVF狭窄、闭塞的好发部位，同时头静脉与桡动脉侧侧或端侧吻合容易形成明显的血管成角及迂曲。目前临床使用的主要是针对下肢动脉硬化闭塞所设计的半顺应性PTA球囊，球囊难以经肱动脉途径通过成角、迂曲的血管狭窄部位。AVF/AVG静脉处的高流量、高剪切力环境所导致的内膜增生性吻合口近端狭窄较为坚硬，难以充分扩张，导致再狭窄或闭塞的风险增加[7]。而冠状动脉球囊直径偏小，目前国外多采用耐高压球囊或切割球囊进行扩张处理[8]。
2彩色多普勒超声引导下的血管腔内治疗
随着超声仪器精密度的提高，彩色多普勒超声可清楚显示外周血管结构及腔内介入器械，1983年超声介入（interventional ultrasound，INVUS）的概念被提出并迅速在临床开展[9]。2015年发表的欧洲INVUS治疗指南已明确指出，INVUS可用于包括血透通路在内的全身多部位动脉、静脉疾病的介入治疗[10]。与传统DSA介入治疗相比，INVUS对设备和场所的要求较低，可灵活改变探查切面，行多角度观察，操作时可实时观察导丝、球囊导管与血管之间的关系。DSA仅能显示血流情况，而超声还可显示血管壁及血管外结构。在超声引导下进行血管穿刺，无需造影剂，避免了造影剂相关不良反应，也减少了球囊回缩时间，对医生和患者基本无辐射伤害。Bacchini等[11]报道了12例超声引导下PTA治疗AVG狭窄的病例，手术效果良好，无并发症发生。Wakabayashi等[12]报道了4 896例超声引导下血透通路腔内治疗的病例，狭窄病变的治疗成功率为97.1%，闭塞病变的治疗成功率为91.9%，并发症发生率仅为0.2%，证实超声引导下血透通路腔内治疗安全、有效。针对AVG狭窄，超声引导PTA治疗可减少64%的血栓形成风险，18个月通畅率明显优于外科手术治疗[13]。
超声引导下血透通路腔内治疗可在门诊完成，具有住院时间短、费用低等明显优势，还可用于AVF构建前的动脉端狭窄扩张[14-15]。超声引导下血管穿刺时间、PTA操作时间较DSA介入治疗明显缩短，手术即时成功率较高[16]。顺行肱动脉穿刺是上肢DSA介入治疗的主要入路，由于肱动脉至桡动脉段血管分支较多，沿肱动脉路径顺行前送导引钢丝时常常进入血管分支，需多次调整才能进入桡动脉主支。调整导丝和鞘管方向或多次穿刺调整位置，极易导致血管周围血肿和假性动脉瘤形成，介入治疗失败的发生率也明显增加。而超声引导下行静脉端血管逆向穿刺相对容易，缩短了穿刺时间，也避免了盲目穿刺动脉对血管的损伤。与肱动脉路径相比，超声引导下逆向静脉穿刺作为PTA治疗的入路可避开桡动脉与头静脉之间的血管迂曲段，提高了导丝及球囊通过狭窄部位的能力，缩短了到达吻合口及近端静脉等狭窄好发部位的距离，从而提高了治疗的成功率。
3 彩色多普勒超声引导下血透通路狭窄、闭塞的腔内治疗方法
3.1 彩色多普勒超声引导下经皮球囊扩张
术前对AVF/AVG进行超声检查，明确狭窄部位及管径。术野消毒铺巾，超声探头套无菌薄膜套，操作界面盖无菌薄膜。超声定位AVF狭窄部位后，于局麻下在狭窄部位上方5～8 cm处逆行穿刺AVF静脉端，置入5 F或6 F血管鞘，经鞘插入0.035 inch（1 inch＝2.54 cm）泥鳅超滑导丝。若泥鳅导丝难以通过动静脉内瘘严重成角、迂曲或者闭塞部位，可更换通过性更好的V-18导丝或Pilot 50导丝，导丝通过病变部位后，根据造影血管直径选择合适直径的外周血管球囊或冠状动脉球囊，沿导丝将球囊送至病变狭窄部位，多次（1～2 min/次，压力6～12 atm）充分扩张直至球囊切迹消失。
若血管狭窄仍大于30%，可选用直径增加1～2 mm的球囊再作1次扩张或使用高压球囊提高扩张压力。若仍未达到理想效果，可采用双导丝双冠状动脉非顺应性球囊扩张技术，即送入2根PTA导丝通过狭窄部位，根据血管直径沿2根导丝分别送入2个小直径（2.0～3.5 mm）的冠状动脉非顺应性球囊，同时加压扩张直至球囊切迹消失。术中常规肝素化，术后拔鞘并加压包扎。技术成功标准为治疗后病变部位的残余狭窄小于30%，临床成功标准为治疗后能顺利完成1次以上的HD。
3.2 彩色多普勒超声引导下溶栓治疗
与AVF相比，AVG急性血栓形成的发生率较高，是导致AVG狭窄、闭塞的重要原因[17]。针对血透通路急性血栓形成，理论上经导管药物溶栓、机械碎栓、Fogarty导管取栓、Angiojet系统吸栓、血栓/内膜切除术等治疗均可在超声引导下完成。但目前仅限于个别中心的病例尝试，成功率和安全性未知，未见大规模文献报道。超声引导下血透通路的细针穿刺溶栓（lyse-and-wait technique）是目前报道较多的一种安全、有效的治疗方法[18-19]。
在超声引导下选用7号头皮穿刺针直接穿刺血栓部位，同时采用脉冲式推注方法给药，既保证了一定的压力，使药液准确注入血栓处，又避免了对血管的强烈刺激，保证了局部的血药浓度，减少了尿激酶用量。穿刺AVG动脉侧人工血管，国内多给予尿激酶溶栓（维持剂量6×104～10×104 U/h），国外多使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），同时给予普通肝素，根据搏动、震颤及超声监测结果调整剂量[20]。溶栓时可以增加人工血管穿刺点，促进静脉吻合口或血透穿刺段人工血管血栓的溶解。不需再次穿刺抽吸血栓，以减少失血和对血管的破坏。同时操作过程中应避免缚扎止血带，以避免血流减慢而造成的血栓再次形成。溶栓疗法对溶栓时间要求较高，通常血栓形成6 h内效果较好，48 h后则效果很差。2010年国家血液净化标准操作规程指出，对于24 h内形成的内瘘血栓可采用局部血管内注射尿激酶溶栓的治疗方法。溶栓过程中应每30 min进行1次超声监测，评估溶栓效果及血管再通程度。
44 总结与展望
超声检查在血管外科疾病诊治中具有重要作用，超声引导下血透通路狭窄、闭塞的腔内治疗能够有效避免DSA介入治疗的部分缺点，具有手术时间短、腔内治疗成功率高、并发症发生率低的优势，值得临床推广应用。随着超声仪器和介入器械的发展，未来将会有更多的腔内操作以门诊手术的形式在超声引导下完成，大大提高医疗效率。
参 考 文 献
[1] 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组. 中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J]. 中国血液净化，2014，13（8）：549-558.
[2] III. NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for vascular access: update 2000[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 37 (1 Suppl 1): S137-181.
[3] Saran R, Li Y, Robinson B, et al. US renal data system 2014 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 66 (1 Suppl 1): Svii, S1-305.
[4] Tordoir J, Canaud B, Haage P, et al. EBPG on vascular access[J]. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22 (Suppl 2): ii88-117.
[5] Asif A, Lenz O, Merrill D, et al. Percutaneous management of perianastomotic stenosis in arteriovenous fistulae: results of a prospective study[J]. Kidney Int, 2006, 69 (10): 1904-1909.
[6] Watanabe Y, Yamagata K, Nishi S, et al. Japanese society for dialysis therapy clinical guideline for 'hemodialysis initiation for maintenance hemodialysis'[J]. Ther Apher Dial, 2015, 19 (Suppl 1): 93-107.
[7] Kian K, Vassalotti JA. The new arteriovenous fistula: the need for earlier evaluation and intervention[J]. Semin Dial, 2005, 18 (1): 3-7.
[8] Kundu S, Clemens R, Aziza J, et al. Ultrahigh-pressure angioplasty versus the Peripheral Cutting Balloon for treatment of stenoses in autogenous fistulas: comparison of immediate results[J]. J Vasc Access, 2010, 11 (4): 303-311.
[9] Dietrich CF, Lorentzen T, Sidhu PS, et al. An introduction to the EFSUMB guidelines on interventional ultrasound (INVUS)[J]. Ultraschall Med, 2015, 36 (5): 460-463.
[10] Jenssen C, Brkljacic B, Hocke M, et al. EFSUMB guidelines on interventional ultrasound (INVUS), part VI - ultrasound-guided vascular interventions[J]. Ultraschall Med, 2016, 37 (5): 473-476.
[11] Bacchini G, Cappello A, La Milia V, et al. Color doppler ultrasonography imaging to guide transluminal angioplasty of venous stenosis[J]. Kidney Int, 2000, 58 (4): 1810-1813.
[12] Wakabayashi M, Hanada S, Nakano H, et al. Ultrasound-guided endovascular treatment for vascular access malfunction: results in 4896 cases[J]. J Vasc Access, 2013, 14 (3): 225-230.
[13] Bacchini G, La Milia V, Andrulli S, et al. Color Doppler ultrasonography percutaneous transluminal angioplasty of vascular access grafts[J]. J Vasc Access, 2007, 8 (2): 81-85.
[14] Ascher E, Hingorani A, Marks N. Duplex-guided balloon angioplasty of failing or nonmaturing arterio-venous fistulae for hemodialysis: a new office-based procedure[J]. J Vasc Surg, 2009, 50 (3): 594-599.
[15] Napoli M, Montinaro A, Russo F, et al. Early experiences of intraoperative ultrasound guided angioplasty of the arterial stenosis during upper limb arteriovenous fistula creation[J]. J Vasc Access, 2007, 8 (2): 97-102.
[16] Gallagher JJ, Boniscavage P, Ascher E, et al. Clinical experience with office-based duplex-guided balloon-assisted maturation of arteriovenous fistulas for hemodialysis[J]. Ann Vasc Surg, 2012, 26 (7): 982-984.
[17] Allon M. Current management of vascular access[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2007, 2 (4): 786-800.
[18] Boonsrirat U, Hongsakul K. Pharmacomechanical thrombolysis for the treatment of thrombosed native arteriovenous fistula: a single-center experience[J]. Pol J Radiol, 2014, 79: 363-367.
[19] Umanath K, Morrison RS, Christopher Wilbeck J, et al. In-center thrombolysis for clotted AV access: a cohort review[J]. Semin Dial, 2013, 26 (1): 124-129.
[20] Bush RL, Lin PH, Lumsden AB. Management of thrombosed dialysis access: thrombectomy versus thrombolysis[J]. Semin Vasc Surg, 2004, 17 (1): 32-39.
来源：医学空间战略合作伙伴《血管与腔内血管外科》杂志，2016，2（6）：523-526，转载请标明出处。
联系客服
