斜视的基本检查法（一） 斜视（strabismus）一词来源于希腊语strabismos，意思是“斜着看，歪着看”，是指眼位不正，即任何一眼视轴偏离的临床现象。这种现象可能是由双眼视觉异常或运动的神经肌肉异常引起的。 在斜视的诊疗过程中，除了病史询问和对视力及屈光状态的检查，还要进行斜视的专科检查。 眼位的检查 在六个基本眼位（右、左、右上、右下、左上、左下）中，每眼有一条肌肉起主要作用，因此可通过对六个基本眼位的观察来判断某些斜视的受累肌肉。
角膜荧光法
将手电筒照向双眼角膜，观察角膜反光点与瞳孔的相对位置。其中分为：
1、Hirschberg法：要求双眼均有注视能力
当反光点位于瞳孔缘时，此位置距离瞳孔中心约2mm，即该眼视轴偏斜15°或30△（棱镜度）
当反光点位于瞳孔缘和角膜缘之间，此位置距离瞳孔中心约4mm即该眼视轴偏斜30°或60△
当反光点位于角膜缘，该眼视轴偏斜约45°=90△
2、Krimsky法：当一眼视力差时，可在被检查眼前放置三棱镜，令患者注视手电筒光源，观察角膜反光点是否与对侧眼对称，由小至大增加三棱镜度数，直至角膜反光点与注视眼对称。
角膜映光点法简单易行，但准确度不高，适用于不配合检查的患者。
1、单眼遮盖-去遮盖：用于检测显性斜视以及鉴别隐性斜视与显性斜视。
当患者注视目标时，遮盖一眼，如另一眼有移动，则提示有显性斜视；如果遮盖一眼，另一眼没有动，而遮盖的眼有移动，在去掉遮挡后，刚才遮盖的眼向相反的方向移动，则提示有隐性斜视。
2、交替遮盖：当患者注视目标时，检查者将遮挡板从一眼迅速移动到对侧眼，来回反复多次，观察去掉遮挡时眼球是否移动，如果无眼球移动，说明该眼为正位，如果眼球有移动，说明有斜视存在。
3、遮盖+三棱镜：一种定量检查，将三棱镜放在被检查眼前，尖端指向斜视的方向，由小到大增加三棱镜度数，直至遮盖试验时眼球移动消除，此时三棱镜度数即为斜视度数。
遮盖试验的必要条件是双眼均为黄斑中心凹固视，且能集中精力及配合检查，以及能进行眼球运动。
可判断是否存在单眼抑制，受检者带上红绿眼镜（右眼为红色镜片，左眼为绿色镜片）观察四点灯箱灯（上方为红灯，左右两侧为绿灯，下方为白灯）。
如看到4个灯说明无单眼抑制，且两眼正位。
如看到2个红灯说明左眼抑制。
如看到3个绿灯说明右眼抑制。
如看到5个灯，即2个红灯和3个绿灯则说明受检者有斜视，但无单眼抑制。
我们的双眼共有8条垂直作用的眼外肌（上下直肌和上下斜肌），垂直肌减弱常引起垂直斜视。Parks三步法的作用就是鉴别垂直斜视中麻痹肌为一眼的上直肌还是另一眼的上斜肌。
A.通过遮盖-去遮盖试验找到高位眼，如为右眼高，则右眼为上斜视，则右眼下转肌（上斜肌/下直肌）或左眼上转肌（上直肌/下斜肌）麻痹。用红色椭圆标记。
B.嘱患者双眼水平移动，观察向右转动还是向左转动的时候垂直方向的偏离大，如为左侧，则双眼左转肌肉（右眼斜肌/左眼直肌）麻痹。用绿色椭圆标记。
C.Bielschowsky歪头试验：嘱患者注视远处的视标，将患者头转向高位眼侧（右侧）时，诱发右眼内旋、左眼外旋，如偏斜增大，则阳性，说明右眼内旋肌肉（右眼上直肌/上斜肌）或左眼外旋肌肉（或左眼下直肌/下斜肌）可能麻痹。用蓝色椭圆标记。
三步中只有右眼上斜肌为三个椭圆形的交集，因此麻痹肌为右眼上斜肌。
斜视的基本检查法（二）
同视机篇
同视机可用于检查、测量、训练和矫正患者双眼视觉功能（弱视、斜视、立体视）以及测量不同注视位置的横向、纵向和旋向偏差。
同视机的结构
同视机的基本使用
首先调好患者的颌托、额托、瞳距。调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0，包括垂直和旋转的刻度盘。同时根据患者的戴镜情况可将与患者所戴眼镜处方一致的试镜片插于目镜前的辅助镜架上以补偿患者的屈光不正。
（一）同时视
1、自觉斜视角检查
将同时视画片插入双侧画片槽，嘱患者手持一侧水平转动杆，将老虎装入笼中，同时根据患者对于老虎和笼子的垂直相对位置的描述调整垂直转动旋钮，当患者确认老虎位于笼子正中央时，水平转动刻度即为自觉斜视角的度数，内斜视记为“+”，外斜视记为“-”。
同时视异常有两种情况：一种是只看到一侧画片，可记录为单眼抑制；另一种是看到两个画片但不能重合，可记录为同侧复视或记录交叉点（当双眼注视到某一点后，两个画片突然变换位置，此点即为交叉注视点）
2、他觉斜视角检查
将同时视画片插入双侧画片槽，交替点灭双侧镜筒灯光，嘱患者注视亮灯画片的中心，注意观察受检者眼球运动情况，调节一侧水平转动杆及垂直转动旋钮，直至患者眼球不再移动为止。此时刻度盘的角度即为患者的他觉斜视角。
对单眼视力差者，可令患者视力好的眼注视其中一个画片注视点，观察患者另一眼角膜反光位置，看光点是否位于瞳孔中央，如果不在瞳孔中央，调节一侧水平转动杆及垂直转动旋钮，使镜筒出射的光点移动至瞳孔中心处，刻度读数则为患者的他觉斜视角度数。
再测量向左、右各移动15°的斜视角，如三个角度相同，为共同性，若差别超过5°，考虑有一定非共同性。
（二）融合视
将双侧镜筒调至主观斜视角处，并将融合使画片插入双侧画片槽，调节水平转动旋钮，使对应的刻度归零，检查集合范围时ADD归零，检查分开范围时ABD归零，拧紧水平转动锁，向患者解释双眼看到的两只猫目前是合二为一的，即猫的两边既有花又有蝴蝶。转动水平转动旋钮，当患者告知猫分开或花和蝴蝶不见其一时，停止转动旋钮，此时的刻度为分开或集合的最大值，两者结合为融合范围。
（三）立体视
将双侧镜筒调至主观斜视角处，并将立体视画片插入双侧画片槽，询问患者能否说明画片中各视标间的远近关系，按视差由大到小的顺序用不同立体视片进行检查，判断患者的立体视功能。
斜视的基本检查法（三）
同视机检查除了同时知觉画片、融合画片和立体视画片，还有一些特殊检查及治疗的画片。
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01
十字画片
应用十字画片在同视机上可以准确记录出旋转性斜视患者的旋转斜度，为诊断和治疗提供帮助。
02
Kappa角
画片
一个画片上有一排水平方格，格内有不同的图形，每个图形间距代表1°；另一个画片上只有一个箭头。双眼同时观看画片时，箭头指向的方格与中央圆圈图形间隔的距离就代表Kappa角的大小。
03
后像画片
后像法检查时，插入后像画片，令患者使两张画片中心重合呈正“十”字样，按一侧后像按键，亮灯20秒后熄灯，按另一侧的后像键，再亮灯20秒后熄灯，然后同时按两个后像键，双眼观察10-20秒后熄灯。
此时患者闭上眼睛后，就会出现后像，并让患者描述后像的情况。如后像为“十”字交叉，表明双眼为正常视网膜对应；如后像为“丨一”或者“一丨”，则为异常视网膜对应。
04
海丁格刷画片
当人眼通过旋转的偏光片观察一定强度的自然光时，会看到一个刷子状的影像，称为”海丁格刷“现象（又称光刷）。当同视机上的海丁格刷在旋转时，人眼通过它能感受到有一个刷状影像也在慢慢旋转，通常注视点在哪里，“刷子”就在哪里。比如注视画片上飞机的螺旋桨，就会感受到螺旋桨在旋转。
基于此原理，海丁格刷可对旁中心注视和视网膜异常对应病例进行治疗。使患者将视野中“旋转的刷子”努力移动到飞机上的螺旋桨，便会强化黄斑中心凹的视觉存在，久而久之也会转化为中心注视。
斜视的基本检查法（四）
——复视像
当外界物象投射到斜视患者的视网膜上时，注视眼成像在黄斑中心凹，而偏斜眼成像则在黄斑中心凹以外的地方
由于这两个点是非正常视网膜对应点，具有不同的空间投射方向，因此大脑视皮层会将其感知为两个物像
这种现象即为复视
而注视眼所形成的像为真像，偏斜眼所成的像即为假像
临床上将假像称为复视像
复视像位于斜视的相反方向，其偏离中心凹的角度与斜视角一致
01
复视的简单分类
单眼复视：遮盖一眼后复视不消失，多与屈光间质异常有关，如屈光不正、角膜病变、晶状体半脱位、虹膜异常及眼底疾病等
双眼复视：遮盖一眼后复视消失，多见于斜视、眼眶病等
水平性复视：假像位于真像的左侧或右侧，多由水平肌运动异常引起
垂直性复视：假像位于真像的上方或下方，多由垂直肌运动异常引起
旋转性复视：假像沿矢状轴旋转位移，多由具有旋转功能的眼外肌异常引起。假像的上方向鼻侧位移称为内旋，向颞侧位移称为外旋
同侧性复视：假像位于斜视眼同侧（如右眼看到的假象在右侧），多出现于内斜视患者
交叉性复视：假像方向与斜视眼相反，在水平方向呈交叉状（如右眼看到的假象在左侧），多出现于外斜视患者
02
复视像的检查方法
复视像检查，又称红玻璃实验，是利用红玻璃片分离双眼视觉的一种主观性检查
患者将红玻璃片置于右眼前，检查者在患者面前约1m距离的9个方位（上、中、下、左上、左、左下、右上、右、右下）依次展示光源，并询问患者双眼看到的两个物像之间的关系（最好是条形光源，且嘱患者画出物像形态）
1、两个物像是水平分离还是垂直分离？物像是否旋转？红色物像在左侧还是在右侧？
分析：
水平分离表明有水平性复视，多由水平肌运动异常引起
垂直分离表明有垂直性复视，多由垂直肌运动异常引起
上直肌和上斜肌麻痹时假像呈内旋状态
下直肌和下斜肌麻痹时假像呈外旋状态
红色物象在左侧表明为交叉性复视，多为内转肌组（内直肌及上下直肌）麻痹
红色物象在右侧表明为同侧性复视，多为外转肌组（外直肌及上下斜肌）麻痹
2、两个物像在哪个方位分离程度最大？在分离程度最大的方位上，周边物像是哪只眼看到的？
分析：
看到周边物像的眼为患眼，而分离最大的方位表明该眼某条或某几条眼外肌在该方向的力量不足（如下图）
以右眼眼外肌病变为例，因红玻璃置于右眼前，因此右眼看到的像为红色，通过复视像的特征可判断麻痹的眼外肌
最后，复视像的检查结果以患者观测的方位进行记录。
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