反流性食管炎的全程管理

胃食管反流病（GERD）是一种由多种因素导致消化道动力障碍性疾病，是胃内容物反流入食管，引起的一系列食管症状和食管外并发症，在各个年龄阶段均有可能发生。GERD临床分类主要包括非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）。2014年欧洲内镜外科协会（EAES）发布了GERD指南1，将GERD定义为一种慢性疾病，需要和高血压、糖尿病一样进行长期管理。本期“抑酸新生，携手胃来”，山东大学齐鲁医院青岛院区消化内科王青教授将为我们系统介绍反流性食管炎的全程管理经验，敬请关注！

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反流性食管炎需全程管理

 

GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，其发病与抗反流防御功能减弱、抗损伤因素下降、食管感觉功能异常以及反流物对食管黏膜攻击作用增强等因素相关，目前尚不能治愈。出现GERD症状应及时治疗，持续/未治疗的GERD可导致多种食管并发症，如食管溃疡、狭窄和出血，BE和食管腺癌2，且病程持续时间越长，进展为BE和食管腺癌的风险越高。

约10%的GERD患者中NERD将进展为RE，因此RE被认为是一种更严重的反流病的表现，约占GERD的30%3。RE患者中BE的发生与黏膜损伤呈正相关，研究发现，洛杉矶分级（LA） B~D级的患者发生BE的比例高达27%4，同时，RE患者停用PPI治疗后6个月内，症状复发率高达90%5，症状反复发作进一步导致患者睡眠和生活质量降低，影响患者心理状态，给患者的身心都造成了严重的负担，因此，起始治疗 维持治疗的全程管理方案对于RE的治疗显得尤为重要。

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反流性食管炎全程管理以黏膜愈合为目标

 

近年来，国内外的多个学术组织都将RE管理的治疗目标定义为症状缓解及黏膜愈合。但是，研究发现，超过70%的RE患者无反流症状6，而在症状缓解的患者中，却有超过50%的患者黏膜并未愈合7，说明RE患者症状缓解与黏膜愈合并不同步。同时，研究发现，黏膜糜烂越严重的RE患者，出现溃疡、出血等并发症的风险更高，而黏膜愈合的患者，其症状缓解率超过80%8，说明黏膜愈合是比症状缓解更有意义的临床治疗目标。因此，实现RE患者的黏膜愈合是治疗的首要目标，也是症状缓解及生活治疗改善的基石，需始终将以黏膜愈合为目标的治疗达标贯彻在RE长病程管理中。

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反流性食管炎全程管理面临诸多挑战

 

反流性食管炎全程管理面临诸多挑战，包括医生对疾病的认知差异，药物疗效不佳及患者依从性较差等。

1. 医生认知差异

目前我国消化科医生对维持治疗的认知存在一定程度的差异，有66.7%医生选择对RE患者进行维持治疗，而超半数医生选择按需治疗作为RE维持治疗方案。

2. 药物疗效不佳

国内外指南推荐的GERD治疗中，PPI疗程为8周，但研究发现，即使PPI治疗8周，黏膜愈合情况仍不乐观。一项日本的真实世界研究表明，RE患者PPI维持治疗持续应用1.1年，黏膜愈合率仅为60%9。另一方面，24h胃内pH>4 持续时间的比例（HTR）是RE黏膜愈合率良好的预测因素，如果4周后24h胃内pH>4 HTR≥90%或8周后24h pH>4 HTR≥75%，那么患者黏膜愈合率预计达100%10，但是目前上市的所有PPIs治疗24h胃内的pH>4 HTR均未能达到75%11，无法满足黏膜愈合的治疗需求。

3. 患者依从性差

PPI治疗需餐前服用，但研究发现，只有48.3%的患者能够做到餐前服用，患者依从性差，其中忘记服药和症状改善后自行停药是重要原因12。

由于现有治疗存在局限性，患者正在寻求更多的治疗选择。值得庆幸的是，近年来RE管理不断取得进展，包括药物治疗以及抗酸射频治疗、磁控括约肌增强技术、经口无切口胃底折叠术、电刺激等非药物治疗，有望满足RE患者更多的治疗选择需求。

总结

综上所述，GERD是一种病因复杂、容易复发的慢性疾病，持续的黏膜损伤增加BE发生风险，严重影响患者的生活质量和心理健康，需要疾病的长期管理。RE的疾病管理目标是黏膜愈合和症状缓解，治疗达标应始终贯彻“起始治疗 维持治疗”的全程管理。目前RE的治疗还存在许多不尽人意之处，近年来RE的诊断和治疗均取得一些进展，有望满足患者更多治疗选择需求。

参考文献：

1. Fuchs, et al. Surg Endosc.2014;28:1753–1773.

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12. Dal-Paz K, et al. Dis Esophagus. 2012 Feb;25(2):107-13.

本材料仅供医疗卫生专业人士参考

VV-MED-9232