作者：郭志中 郑欣 刘慧珍
正文
患者男性，86岁。主因'言语不利伴左侧肢体无力2 d，发热1 d'于2015年3月2日就诊于我院急诊科，于2015年3月3日办理急诊留观住院。患者于入院2 d前无明显诱因出现言语不利，含糊不清，可简单交流，左侧肢体无力，并由床旁及洗手间摔伤2次，具体受伤部位及受伤机制不详，患者受伤后未就诊。于1 d前患者出现发热，最高体温38.5℃，来我院急诊科就诊。行肺CT检查提示双肺纹理增粗，血常规示白细胞及中性粒细胞均增高，考虑'支气管肺炎'诊断，给予输液抗炎治疗，经治疗后患者体温稍好转。患者言语不利伴左侧肢体活动不利，不除外颅内疾病，行头颅CT检查示右侧颞顶枕部出血，神经外科会诊建议行局部穿刺血肿引流术，家属不同意手术，要求对症保守治疗，为进一步治疗收住急诊留观病房。自发病以来患者嗜睡，无抽搐。既往史：脑梗死及糖尿病病史10余年，认知障碍伴步态不稳3年余，否认药物过敏史。入院查体：体温：37.6℃，血压：158/83 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率：75次/min，呼吸频率(RR)18次/min，脉搏血氧饱和度(SpO2)98%。平车推入诊室，嗜睡状态，不睁眼，查体欠配合，语言欠流利，可简单交流，双侧瞳孔等大3 mm，对光反射存在，眼动检查不配合，面纹基本对称，饮水偶有呛咳，伸舌居中，口唇无绀，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可未及干性罗音，心率75次/min，心律整齐，瓣膜区心脏杂音未闻及。腹部稍膨隆，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音2次/min。左侧上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阳性。入院血常规：白细胞9.6×109/L，中性粒细胞百分比81.1%，淋巴细胞1.6×109/L，红细胞3.1×109/L，血红蛋白浓度102 g/L，血小板计数159×109/L。血气分析(吸氧后)：pH值7.5，氧分压117 mmHg，二氧化碳分压35.5 mmHg，血浆碳酸氢根浓度25.5 mmol/L。全套生化：转氨酶及胆红素正常，总蛋白54 g/L，白蛋白29 g/L，前白蛋白140.5 mg/L。转铁蛋白1.5 g/L，尿素8.0 mmol/L，肌酐91.4 μmol/L。血钾4.3 mmol/L，血钠134.4 mmol/L，血氯100.1 mmol/ L。三酰甘油1.0 mmol/L，总胆固醇3.5 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.9 mmol/ L。肺CT示：双肺纹理增粗，右上肺结节，肺门陈旧淋巴结增大。头颅CT示：右侧颞顶枕叶脑出血，脑室系统增宽，脑萎缩。临床诊断：脑出血(右颞顶枕)破入脑室、不全运动失语、左侧肢体偏瘫、脑积水、脑萎缩、急性支气管肺炎、陈旧脑梗死、脑动脉粥样硬化、糖尿病。入院后持续心电监护，吸氧，下病重通知。请神经外科会诊建议手术治疗，家属表示拒绝。给予止血脱水降颅内压，改善脑循环、保护脑细胞，消炎保护胃黏膜，维持水电解质酸碱平衡等治疗。
同时营养小组对患者进行营养状况评估、营养风险筛查、胃肠道功能评估、吞咽功能评估、制定营养支持方案。患者整个住院过程，根据脑出血的临床分期可分为以下3个阶段。
1．脑出血急性期(2015年3月3日至2015年3月10日)：
2015年3月3日复查头颅CT返回途中患者突发抽搐症状，口内有食物流出，立即转入抢救室。回报头颅CT(2015年3月3日)示：右侧颞顶枕叶脑出血，血肿破入双侧侧脑室。右侧侧脑室受压。中线结构轻度向左移位。2015年3月3日患者格拉斯哥昏迷(GCS)评分6分，体重65 kg，体质指数(BMI)23.6，简易营养评价精法(MNA-SF)评分8分，营养风险筛查评分简表(NRS)2002评分3分。日常生活能力(ADL)(Barthel指数)评分60分。除专科治疗外，营养支持治疗方案为：肠内鼻饲百普力500～1 000 ml，匀速泵入，从10～20 ml/h起始，逐渐增量。鼻饲2～4 h后观察有无呕吐、反流、腹胀、腹泻。回抽胃残留量小于200 ml，逐渐增加泵速，维持第一个24 h速度至60 ml/h。24 h后根据目标营养量调整速度。持续观察有无呕吐反流，腹胀腹泻。消化良好，可增加乳清蛋白粉，3次/d，每次10 g/d。当肠内营养达不到目标量的60%，加用肠外营养，即静脉点滴10%葡萄糖500 ml＋复方氨基酸500 ml＋结构脂肪乳250 ml＋丙氨酰谷氨酰胺10 g。当肠内营养达到目标量的80%，即停用肠外营养。
2015年3月10日患者胃肠功能评估好转，急性胃肠功能损伤(AGI)Ⅱ级→AGIⅠ级。意识较前好转，昏迷→嗜睡，GCS评分10分。患者仍有发热，血象较前升高，血常规：白细胞数目15.5×109，中性粒细胞百分比90.8%，淋巴细胞数目1.5×109，红细胞数目3.8×109，血红蛋白浓度114 g/L，血小板计数246×109，考虑患者存在卒中相关性肺炎，升级相关抗生素。左侧肢体肌力较前略有好转，左侧上肢肌力Ⅳ，左下肢肌力Ⅲ_级。
2．脑出血亚急性期(2015年3月11日至2015年4月3日)：
2015年3月11日患者窦性心动过速，心率波动自125～140次/min，间断发烧，痰多，昨日全天入量：3 345 ml，出量：2 250 ml，患者血压高，亚宁定控制血压。查体：血压168/89 mmHg，心率136次/min，呼吸频率24次/min，SpO2：93%，嗜睡，失语，面色潮红，双侧肢体肌力及肌紧张检查同前，右侧病理征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及水泡音，律齐，快，腹部稍膨隆，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音5次/min。
除专科治疗外，营养支持治疗方案为：肠内鼻饲能全力1 500 ml，100 ml/h匀速泵入，根据目标营养量调整速度。持续观察患者有无呕吐反流，腹胀腹泻。消化良好，可增加乳清蛋白粉。4次/d，每次15 g/d。患者吞咽功能改善，加用口服营养补充(ONS)，每次能全力200 ml，1～2次/d。经口摄入量若达到目标量50%，可逐渐减少管饲喂养量。ONS达到目标量80%，停管饲肠内营养。
2015年4月3日患者胃肠功能基本恢复正常，意识好转，由嗜睡到神清，GCS评分12分。患者体温不高，血象正常，肺炎好转。左侧肢体肌力较前进一步改善，左侧上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ＋级。血常规：白细胞数目8.3×109，中性粒细胞百分比78.9%，淋巴细胞数目1.5×109，红细胞数目4.1×109，血红蛋白浓度122 g/L，血小板计数159×109。血气分析(吸氧后)：pH值7.5，氧分压117 mmHg，二氧化碳分压35.5 mmHg，血浆碳酸氢根浓度25.5 mmol/L。全套生化：转氨酶及胆红素正常，总蛋白66.2 g/L，白蛋白34.9 g/L，前白蛋白240.9 mg/L。转铁蛋白2.2 g/L，尿素10.5 mmol/ L，肌酐75.8 μmol/ L。血钾4.6 mmol/L，血钠128.9 mmol/ L，血氯94.7 mmol/ L。三酰甘油0.9 mmol/ L，总胆固醇4.5 mmol/ L，高密度脂蛋白胆固醇1.4 mmol/ L，低密度脂蛋白胆固醇2.9 mmol/ L。
3．脑出血恢复期(2015年4月4日至2015年5月4日)(患者由急诊科转入神经康复科)：
2015年4月4日除专科治疗外，营养支持治疗方案为：患者吞咽功能明显改善，拔胃管。给予ONS＋饮食。ONS由少量多次，过渡到餐前口服。每次能全力500 ml，3次/d。饮食3次/d餐匀浆膳及流质饮食。ONS减量至200 kcal/d后，BMI≥20 kg/m2或体质量增加1～2 kg/月，停ONS随疾病康复。
2015年5月4日患者左侧肢体肌力明显好转。GCS评分13分，ADL(Barthel指数)评分75分。MNA-SF评分11分，NRS2002评分2分。左侧上肢肌力Ⅳ＋级，左下肢肌力Ⅳ-级。BMI 24.2 kg/m2，体重68 kg。血常规：白细胞数目7.6×109，中性粒细胞百分比72.4%，淋巴细胞数目1.6×109，红细胞数目4.1×109，血红蛋白浓度122 g/L，血小板计数153×109。全套生化：转氨酶及胆红素正常，总蛋白64 g/L，白蛋白35.2 g/L，前白蛋白380.5 mg/L。转铁蛋白2.2 g/L，尿素8.0 mmol/ L，肌酐91.4 μmol/ L。血钾4.3 mmol/ L，血钠138.9 mmol/l，血氯100.1 mmol/ L。三酰甘油1.0 mmol/ L，总胆固醇3.5 mmol/ L，高密度脂蛋白胆固醇1.3 mmol/ L，低密度脂蛋白胆固醇1.9 mmol/L。
讨论
卒中患者的预后受多种因素影响，吞咽障碍与营养障碍是卒中患者常见问题，两者常同时存在，且可共同作用致使误吸、体重下降、免疫力下降和多重感染，可以显著影响卒中患者预后，是导致患者死亡、残疾、感染等并发症增加以及延长住院时间的重要危险因素。循证医学研究表明，新陈代谢与营养状况是直接影响危重症患者转归的重要因素[1]。
文献报道，急性脑卒中后营养障碍的发生率高，入院时约为16.3%，1周时约为26.4%，2周时约为35%[2]。卒中患者营养障碍包括营养不良和营养过剩，以营养不良为主。卒中患者发生营养不良风险的因素是多方面的。多数卒中患者是老年人，本身存在吞咽功能退行性改变。卒中相关的意识障碍、精神认知障碍，尤其是神经源性吞咽障碍，均可导致营养摄入不足。与营养正常者相比，营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其他部位感染，以及胃肠道出血。卒中患者合并营养不良是导致不良转归的独立危险因素。进食营养管理已成为卒中综合治疗的一个重要组成部分，对卒中患者的进食营养状况进行及时正确地评价，对于治疗将具有重要的临床、社会价值。指南推荐，建议采用MNA-SF或NRS2002进行规范化的营养筛查[3]。
营养风险是指机体营养因素对临床结局产生不良影响的一类风险，如出现感染并发症、延长住院时间，或增加患者的病死率等，而不是出现营养不良的风险。营养风险和临床结局密切相关，只有改善临床结局才能使患者真正获益。即改善临床结局是临床营养支持的终极目标。实施营养风险筛查的主要目的是对患者临床结局进行评估，指导合理进行营养干预以改善患者预后。因此，早期评估老年人的营养风险，并及时给予营养支持，对促进患者的康复有着积极作用。
本病例由于重视该患者的营养管理，严格按照《老年医学科临床营养管理指导意见》[4]，同时参考了《2016美国成人重症营养指南》[5]，针对患者临床状况的不同阶段特点，制定了不同的营养治疗方案，三个临床阶段的营养支持治疗的目标量、途径、配方选择、给予方式和速度均不相同，患者先后顺利度过了颅内压增高、意识障碍、应激性溃疡、卒中相关性肺炎、泌尿系感染、坠积性肺炎等危险期，最终获得了令人满意的临床转归。同时，该患者营养管理遵循了序贯营养支持的原则。即美国肠外肠内营养学会(A.S.P.E.N)推荐流程[6]：首先提供短肽型肠内营养制剂，胃肠道功能完整后，逐步过渡到提供多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养制剂。
危重症患者均有一定的胃肠功能障碍，急性胃肠损伤分级可初步评估其胃肠道功能，且与其早期肠内营养支持之间具有较好相关性。以此为基础制定胃肠道早期目标导向干预性治疗方案可起到改善患者营养状态和疾病严重程度的作用[7]。
脑出血急性期，该患者存在AGIⅡ级，并有加重趋势。根据《重症患者胃肠道功能障碍ESICM推荐意见》[8]，AGIⅡ级患者营养建议为：开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或反流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。
在营养方式的选择上，肠内营养支持比肠外营养支持更符合生理，更有利于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠黏膜屏障，明显减少肠源性感染的发生，且价格低廉。因此，中华医学会肠外肠内营养分会认为只要患者病情允许，部分胃肠道功能正常，应首选肠内营养[4]。近年来国内外研究资料均显示：对有营养支持适应证的患者，在胃肠道功能允许时，接受肠内营养的患者有较好结局的比例高于接受肠外营养的患者[9]。根据指南推荐，选择肠内营养配方时，需首先考虑患者的胃肠功能。胃肠功能损伤时，早期肠内营养，首选短肽型预消化配方[6]。本病例选择的是百普力。百普力具有以下特点：唯一短肽、氨基酸配方，50%中链三酰甘油(MCT)、100%水解乳清蛋白、含类胡萝卜素。短肽肠道直接吸收，有效维护肠屏障。吸收利用率高，营养指标改善快。低脂肪成分，避免高脂带来的损伤。对血流动力学影响小。鼻饲百普力时，患者出现腹泻。考虑与以下三方面有关：灌注速度过快、营养液温度低、配方的浓度高。调整后泵入速度、营养液温度及浓度后患者腹泻症状缓解。
值得注意的是，对于急性期患者，部分医务人员的认识存在误区：不能及时正确地给予肠内营养，而是通过静脉给予药物治疗和补充部分能量。这可导致患者营养摄入严重不足，同时胃肠道屏障功能受损，易导致肠道内细菌移位。同时，应激、感染等因素可致代谢增强和胃肠道功能失调，进而导致营养吸收障碍和营养不良。
脑出血亚急性期，患者对能量需求提高，且胃肠道功能逐渐恢复，急性胃肠损伤(AGI)Ⅱ级恢复至Ⅰ级。根据体重计算所需能量热卡，改用能量密度更高的能全力。能全力特点为：整蛋白制剂，能量密度1.5，含6种膳食纤维、调节肠道正常菌群，100%优质酪蛋白、含类胡萝卜素。患者吞咽功能较前改善，采用鼻饲＋ONS。此阶段，患者肺部感染得到有效控制，左侧肢体肌力较前改善。
脑出血恢复期，患者吞咽功能进一步改善，拔出胃管，采用ONS＋饮食的方式给予营养支持。经过神经康复科的治疗，患者言语能力及左侧肢体肌力进一步改善，ADL(Barthel指数)好转。
通过这例患者的治疗，可以更清楚认识到，合适的营养支持是重症患者全面治疗的基础。该患者整个疾病状态的转归与各阶段适宜精准的营养支持是密不可分的。
参考文献(略)
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