近期，美国加州大学旧金山分校Alicia Morehead-Gee医生团队在JAMA内科学分册上发表了一例心电图挑战。看到的ST段抬高真的可能有假！不信，一起来看下面的病例。
80岁男性，因心脏骤停被送至急诊，病史未知。据护理人员介绍，4小时前患者尚健康，后发现其在浴室，但此时他已无反应、无脉搏。
患者初始节律为无脉性电活动，予心肺复苏、静脉注射4剂肾上腺素、气管插管，约10分钟后患者恢复自主循环。
患者初始心电图如图1所示。
心电图如何诊断？
窦性心律，心率100次/分，电轴右偏。V1导联QRS时长延长，rsR'复合物；I和V6导联宽S波，V1导联r波到R'波峰值时间延长，提示右束支传导阻滞。II、III、aVF导联未见T波，V4~V6导联QT间期正常。
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，I、aVL、V4~V6导联ST段倒置，提示下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
根据心电图结果，予急诊冠脉造影，但未发现与心电图上所见ST段改变相关的急性闭塞。复查心电图，较前份心电图QRS波、J点（ST段起始点）和ST段有明显不同，提示ST段抬高缺失（图2）。在患者右束支传导阻滞的基础上，由于误判QRST复合波，致误诊下壁STEMI。
随后从患者家属处了解到，患者既往慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，入院前2天发生呼吸急促。与护理人员提供的信息不同，家属目睹了患者的症状发作，其在丧失意识之前呼吸极度困难。综合冠脉造影检查结果不明显及COPD病情恶化，考虑心脏骤停的原因为低氧血症。
右束支传导阻滞是由希蒲系统的右束支传导延迟引发，导致左室去极化发生在右室之前。由于此种传导延迟，在右室去极化延迟过程中几乎无抵消电活动，可在QRS波群形态中表现出来。QRS波群时长≥120 ms。QRS波群第一部分（左室去极化）保持正常；QRS波群第二部分可因心电图导联位置而变化。在右胸导联（V1、V2）中，右室去极化是通过R'波正向延长偏转表示，这是QRS波群上比第一个R波或r波更宽的第2个R波。在左胸导联（I、V5、V6）中，S波较R波更宽、更加突出。这是由于右室去极化延迟导致远离左室导联的偏转。
由于错误解读了QRST复合波，本例患者的传导延迟被误认为下壁STEMI。下壁导联的变化最初被解释为ST段抬高，后发现这是由右束支传导阻滞所致增宽的QRS波群伴突出的R波。在I和aVL导联中，被解释为ST段倒置、压低的区域，是由于右束支传导阻滞所致宽大延迟的S波。
初始心电图中，下壁导联的T波难以区分。然而，V4~V6导联QT间期360 ms（图1）。因下壁导联中延长的QRS波群（133 ms）太短，并不能代表真实的QT间期（图3）。导管术后复查心电图，提示下壁导联的QRS波群形态相同，存在清晰可辨的T波，支持右束支传导阻滞的诊断（图2）。
事实上，初始心电图中被认为ST段异常的分布与下壁STEMI一致（下壁导联ST段抬高，伴I和aVL导联ST段压低）。在下壁心梗情况下，V1、V2导联ST段变化分析提示后壁或右室受累。高耸的R波伴ST段下斜型压低，这与后壁STEMI是相反的，V1导联ST段抬高伴V2导联ST段抬高或压低提示右侧壁心梗。相反，该患者的心电图提示V1导联的QRS波呈rsR'型，V2导联呈RSr'型，伴右束支传导阻滞相关ST段改变。此外，该患者缺乏下壁心梗的相关临床表现，如心动过缓、恶心呕吐等。
据报道，心脏疾病（如心包炎、早期复极、主动脉夹层）、非心脏疾病（如蛛网膜下腔出血、气胸）均可出现类似于STEMI的临床表现。然而，因右束支传导阻滞表现类似于STEMI的报道很少。有研究对紧急情况下的院前心电图进行了筛查，发现在近4.5万例心电图中，有1.6%为STEMI假阳性。在这些假阳性结果中，20%为心电图伪影，15%为心肌炎和（或）心包炎，5%为右束支传导阻滞。在此情况下，包括不明原因心脏骤停、未知病史及缺乏对比的初始心电图等原因，导致行急诊冠脉造影检查。考虑到上述因素，这种右束支传导阻滞引起R波延长，类似于下壁导联ST段抬高，此时即可理解右束支传导阻滞促使心导管术后类似STEMI的临床表现。
1. 右束支传导阻滞可造成下壁导联QRS形态类似于ST段抬高，特别当T波不易辨认时。
2. 在解释潜在ST段抬高时，同时记录多个心电图导联的QRS时长很重要，以避免将宽大的QRS波群误判为QRST复合波。
来源
Alicia Morehead-Gee, Arun Padmanabhan, Nora Goldschlager. Not Your Typical ST-Elevation Myocardial Infarction. JAMA Internal Medicine. Published online November 20, 2017.
联系客服
