【OCC 2018】陈韵岱：IVUS中国发展之路

血管内超声（IVUS）能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变严重程度及性质，在提高对冠状动脉病变的认识和指导介入治疗方面起了非常重要的作用。在第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）上，来自中国人民解放军总医院的陈韵岱教授为我们介绍了IVUS的中国发展之路。

1.IVUS指导PCI的优势

（1）IVUS可确定斑块形态，为支架置入做好准备。

（2）可确定左主干病变的程度、范围、性质以及参照血管的直径情况，帮助术者选择合适的支架直径和长度。

（3）通过检查支架的定位、扩张和边缘剥离情况来优化支架置入。

（4）评估支架内再狭窄（ISR）、支架移位、心肌桥等支架置入术后效果，有利于术者及时发现和纠正支架置入后存在的问题，以达到最佳的介入治疗效果。

2.IVUS指导介入策略证据充分

（1）IVUS在冠状动脉支架术中的优势

ADAPT-DES研究是最大的IVUS前瞻性试验，共纳入8582例药物洗脱支架（DES）置入患者，其两年随访结果表明，IVUS指导DES置入可减低支架内血栓（ST）（53%）、心肌梗死（MI）（38%）、心脏不良事件（MACE）（35%）和靶病变血运重建（TLR）（20%）风险；MACE发生风险的降低在复杂病变（包括分叉病变、左主干病变、多支血管病变等）中尤为显著，同时这一获益在急性冠脉综合征（ACS）患者（包括ST段抬高型心肌梗死、非ST抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛）中也更为明显。同时，IVUS指导组有74％的患者由于使用IVUS而改变了介入过程（包括使用直径更大、长度更长的支架、以及更高的压力释放或后扩张支架），降低了ST、MI和TLR发生率。

（2）IVUS在左主干病变介入治疗中的优势

冠脉造影常常低估病变的程度和管腔直径，IVUS比常规冠脉造影检测左主干病变的敏感性高。在左主干病变患者中使用IVUS指导PCI，可减少ST，降低死亡率。EXCEL等研究均表明，经IVUS指导下行左主干PCI治疗，能显著降低支架内再狭窄发生率。IVUS能够清楚地发现支架边缘的小夹层，并有助于进一步采取措施。IVUS还能精确地评估支架术后斑块的移位，从而能够使术者采取有效的补救措施，防止MACE发生。

（3）IVUS在冠状动脉支架术后远期预后的优势

IVUS-XPL研究显示，在冠脉长病变患者中使用IVUS引导置入依维莫司涂层支架（EES）较血管造影引导可产生更好预后。

（4）IVUS在CTO介入治疗中的优势

开通慢性完全闭塞病变（CTO）是PCI治疗中难以攻克的最后堡垒。IVUS指导CTO的介入治疗可显著减少MACE。

（5）IVUS对BRS置入操作的作用

第一代生物可吸收支架（BRS）的支架梁较厚，在置入时选择的支撑部位也要偏厚，若采用原有的金属支架置入方式，而忽略管腔的真正大小将非常危险，BRS置入失败也常发生于小血管。因此，在IVUS指导下置入BRS将获得更好的结果。2014年TCT上发布的一项研究数据更证实了这一结果（图1）。

图1

3.IVUS应用于动脉斑块

检测动脉粥样硬化斑块的有创影像学方法有7种（图2），与其他冠脉影像成像方式比较，冠脉腔内影像更能准确评价病变性质（图3）。其中，IVUS可评价斑块易损性的三个特征，即斑块负荷、最小管腔面积、薄帽的纤维粥样斑块（TCFA）。

图2

图3

此外，PROSPECT研究从美国和欧洲40个研究中心入选了700例ACS患者，在完成1支或2支PCI后进行3支冠脉影像学检查，包括定量冠脉造影检查所有冠脉、IVUS和虚拟组织学成像分析。所有患者均接受优化药物治疗并随访3年，对发生事件者再次行定量冠脉造影和IVUS。结果提示单纯冠脉造影可能遗漏部分适于介入治疗的病变，并且有可能成为再发心绞痛和（或）需要血运重建的病变基础。

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编辑  

潘欢

┆美编 柴明霞┆制版 潘欢