【干货】曾勇：HIT的诊断与治疗

肝素诱导的血小板减少症（HIT）是在应用肝素类药物过程中出现、由免疫介导同时具有血栓风险的不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院曾勇教授详细讲述了HIT的诊断与治疗。

一. HIT发病机制

HIT的发病机制概括起来如下：肝素分子与血小板第4因子（PF4）结合形成PF4-肝素复合物（PF4-H），复合物与血小板表面的受体相结合，激活和促进血小板释放出各种促凝颗粒，最后导致血栓的形成和血小板的消耗。

图1. HIT发病机制。

二.HIT临床特征

85%~95%的HIT患者会出现血小板减少现象，下降幅度通常大于50%而且减少程度属于轻中度。根据时效性可将HIT分为典型HIT（使用肝素后5~10天发生）、快速型HIT（100天内曾用过肝素、循环中已有HIT抗体的患者，再次应用肝素治疗时在24小时内发生）、迟发型HIT（停用肝素3周后发生）。

HIT时血小板越低，血栓风险越大，少数患者会发生静脉性的肢体坏疽及急性全身反应。

血栓的并发症可早于血小板计数下降。

三.HIT诊断

现阶段HIT的诊断有赖于临床和抗体检测两种方法，临床诊断主要通过4T评分体系进行评估，HIT抗体检测可提高诊断的可靠性和准确性。

(1)4T评分报告

4T评分报告由血小板减少的数量特征（thrombocytopenia）、血小板减少的时间特征（timing of onset）、血栓形成类型（thrombosis）及其他导致血小板减少的原因（other cause of thrombocytopenia）等四个要素构成。将四项评分相加后根据得分确定HIT临床可能性，分值越高，阳性几率越高：6~8分高度怀疑诊断HIT，4~5分中度怀疑HIT，3分以下低度怀疑HIT。

图2. 4T评分报告。

(2)HIT抗体检测

HIT抗体检测包括混合抗体（IgA、IgG、IgM）检测、IgG特异性抗体检测。混合抗体检测特异性较低，仅可用于排除诊断；IgG特异性抗体检测结合临床评估，可实现诊断。

四.HIT治疗

所有高度怀疑HIT患者，即使是孤立性HIT患者，应立即停用肝素。HIT严重的话，几乎应该停用所有的抗血小板药及抗凝药，接受替代抗凝药物治疗。初始抗凝治疗药物主要包括直接凝血酶抑制剂、抗Xa因子为主的非肝素粘多糖类，具体的药物有阿加曲班、比伐卢定等，个别情况下可使用磺达肝癸钠。

不建议直接使用华法林治疗。直接使用华法林可能引起静脉性肢体坏疽，维持治疗多以华法林替代。

尽量避免输注血小板。出现明确出血或操作过程中具有高出血风险的患者，才建议输注血小板。

五.抗凝期限

血小板减少症伴有血栓患者（HIT-T）需要抗凝3个月，当两次血小板计数大于150×10⁹/L时可以使用华法林。华法林使用前期需要与其他抗凝药重叠使用5天，使得INR达标后再停掉其他抗凝药。注意华法林应小剂量给药，不超过5mg。

若为孤立型HIT患者，抗凝1个月即可。