巨大倒置 T 波，真凶竟是......

最近我院收治了一例发作性胸闷患者，下壁和胸前导联呈巨大倒置的 T 波，肌钙蛋白升高，心肺查体无明显异常，患者巨大倒置的 T 波原因何在？让我们一起追根溯源。

病例详情

46 岁，女性。以「发作性胸闷 1 天，再发 6 小时」为主诉入院。

1 天前夜间无明显诱因出现发作性胸闷，位于左心前区，无心悸、气短，无头晕、乏力、出汗等，症状持续数分钟，休息后缓解，未重视。

6 小时前，无明显诱因再次出现胸闷，自觉呼吸困难，程度较前加重，无胸痛及肩背部放射，持续数分钟，自行含服「速效救心丸」后缓解，于当地医院就诊，查心电图提示多导联 T 波倒置，遂来我院急诊。

既往史：产后大出血史 17 年，北京协和医院诊断「席汉综合征」，间断口服激素（左甲状腺素片、雌二醇、醋酸泼尼松龙、多烯酸乙酯软胶囊）。2 年前因低钾心脏骤停于本县医院行心肺复苏，间断补钾片。

婚姻史：22 岁结婚，爱人体健，2 女，均体健。

月经及生育史：176-7/30  30；第二胎产后大出血，产后无乳汁分泌，无月经。3-0-1-2。

查体

T：36.2℃；P：73 次/分；R：18 次/分；BP：138/96mmHg。问答切题，查体合作。口唇无紫绀。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率 73 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＜A2。双下肢无指凹性水肿。

辅助检查

心电图（2019-11-03 雄县医院）：窦性心律 V1-4 导联 R 波递增不良；II、III、avF V2-6 导联 T 波倒置。

图. 心电图（2019-11-03 雄县医院）

急诊化验（2019-11-03 河北大学附属医院）：心肌三项：肌钙蛋白 1.13ng/ml，余两项正常；NTproBNP 6601pg/ml；血常规、肾功、电解质、凝血、D 二聚体、血气分析无明显异常。

心脏彩超：左室增大（EDD 5.2cm、EF 55%）、左室壁运动幅度弥漫性减低、二尖瓣少量返流、左室舒张功能减低。

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急诊收入我科，复查心电图（2019-11-03 河北大学附属医院）：窦律，V1-4 导联 R 波递增不良，II、III、avF V2-6 导联 T 波宽大深倒置。Q-T 间期 720ms，QTC 间期 760.8ms。

图. 入科心电图（2019-11-03 河北大学附属医院）

入院后第一天早晨出现胸闷，心电监测反复尖端扭转性室性心动过速，持续 50s，自行转复。急查电解质：血钾 3.4mmol/L，血钠 132mmol/L，血氯 98mmol/L。给予利多卡因泵入，补钾、补镁，患者未再次发作室速。

图. 心电监测示反复尖端扭转性室性心动过速

入院诊断

1. 冠状动脉性心脏病  急性冠脉综合征

2. 心律失常  长 QT 综合征  阵发性室速（TdP）

3. 席汉综合征

诊疗经过

1. 给予常规急性冠脉综合征治疗，查血脂 TC 6.58mmol/L，TG 3.12mmol/L，LDL-C 4.47mmol/L，行冠脉造影示三支病变累及前降支、回旋支、右冠。于 RCA 病变处植入 3.0*24 mm 支架 1 枚。

2. 患者心电图 QT 间期延长，阵发性室速，查 24 小时动态心电图（如下图所示）。

3. 患者席汉综合征病史，间断口服激素（左甲状腺素片、雌二醇、醋酸泼尼松龙、多烯酸乙酯软胶囊），停服 3 天，查相关激素水平了解内分泌情况。结果示垂体功能低下（性激素、甲功、ACTH、皮质醇水平均低于正常），血糖正常。

入院第三天，患者处于嗜睡状态，间断恶心、呕吐，肌注胃复安无效。心电监测提示心率 60 次/分，律齐，血压 105/70mmHg。血钠低至 108mmol/L，血氯 77mmol/L。

内分泌科会诊考虑与激素补充不足有关，建议给予氢化可的松静点，根据会诊意见调整治疗。予激素冲击，补高渗盐治疗，症状消失，血钠、血氯恢复正常，3 天后加用左甲状腺素片。

经治疗后，患者心电图好转，出院心电图示QT 间期正常（440ms），倒置 T 波变浅。

图. 出院心电图

出院诊断

1. 席汉综合征  电解质代谢紊乱  低钾、低钠、低氯血症  继发性甲状腺功能减退症

2. 冠状动脉性心脏病  不稳定型心绞痛

3. 心律失常  长 QT 综合征  房性早搏  短阵房速  阵发性室速（TdP）

4. 高脂血症

追根溯源

病例特点

46 岁中年女性，17 年前因产后大出血致席汉综合征，协和医院予口服激素治疗（左甲状腺素片、雌二醇、醋酸泼尼松龙、多烯酸乙酯软胶囊），近 1 年间断服药，近半年减量服药。入院查内分泌九项均低于正常。

1 年前因低钾血症致心动过缓，晕厥发作。此次发病前有情绪激动诱因，下壁导联和胸前导联深倒置 T 波，QT 间期明显延长，有 TdP 发作，血钾低于正常，补钾、补镁，利多卡因泵入，室速未再次发作。

住院期间顽固恶心、呕吐，神志淡漠，不能回答问题，胃复安等无效，血钠低至 108mmol/L，血氯 77mmol/L，血浆渗透压：233mOsm/L，激素冲击，补高渗盐治疗后，症状消失，血钠、血氯恢复正常，考虑垂体危象。

1. 患者此次发病前有情绪激动诱因，可导致自主神经功能紊乱，交感神经兴奋；且患有席汉综合征，各激素又补充不足，导致甲状腺机能减退，电解质异常，垂体危象。

最终机体应激引起儿茶酚胺风暴，刺激下丘脑星状交感神经节，引起 T 波的改变及 QT 间期的显著延长，并在低钾作用下诱发 TdP。

2. 患者体内甲状腺激素不足，使红细胞内 2，3-DPG 水平降低，致携氧功能障碍，粘多糖代谢异常，则有合并缺血性心脏病可能。甲状腺功能减退症与低血钠、低血钾有关，机体各种激素分泌紊乱，与心脏传导阻滞有关。

3. 甲状腺素和 T3 可促进胆管排出胆固醇和胆盐，从而加速胆固醇从血中排除。甲状腺分泌不足，胆固醇降解和排泄受阻，亦使胆固醇增高，而胆固醇增高是冠心病易患因素之一。

4. 席汉综合征患者肾上腺皮质激素缺乏，心脑血管对肾上腺素及去甲肾上腺素反应降低，可使心肌收缩无力，冠状动脉痉挛，心肌缺血、缺氧。

5. 雌激素可降低胆固醇和低密度脂蛋白，增高高密度脂蛋白，故当性腺受损雌激素水平降低，进一步促使冠状动脉粥样硬化，诱发心肌缺血、缺氧。

经验教训

1. 对少见病例缺乏认识，只看表面现象的诊断，不能寻根求源。

患者出现胸闷，心悸及 ECG 的 T 波倒置，为心血管病变的常见现象，忽视了引起心血管病变的根本病因，因此，当临床表现以某一脏器功能改变或某一并发症为主时，易因分析诊断片面而致误诊、漏诊。

2. 询问病史不全面，体检不仔细，席汉综合征的一大特点是产后大出血史之后十几年至二十几年才发病的，由于临床经验不足，不能把心悸、气短等症状和以前的分娩史相联系；

询问病史时，对性器官及性功能改变这一重要临床表现避而不谈，使医师难以获得准确的临床资料。在确诊后追问病史，患者早已无性生活史。席汉综合征侵犯多个系统，临床表现复杂。

3. 席汉综合征激素补充不足，甲状腺机能减退，导致电解质异常，垂体危象，应激引起儿茶酚胺风暴致 QT 间期显著延长，巨大倒置 T 波，尖端扭转性室性心动过速发作。

通过本组的诊断治疗过程，提示我们遇有此类心电图改变的女性患者，不单要考虑冠心病心绞痛或心肌梗死可能，也应注意席汉综合征可能。

因席汉综合征是一种可以预防的疾病，对于产妇来说，应该定期产检；一旦发生产后大出血，尽快补充足够量的血液防止垂体缺血；确诊疾病后应采取激素替代疗法，替代药物应从小剂量开始，中途不得随意停药，防止性器官过早萎缩。

附：席汉综合征的诊疗

席汉综合征是由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征。

妊娠期垂体增生肥大，从 500g 增至 1000g，需氧量增多，以此对缺氧特别敏感，一旦发生围生期出血、低血容量休克和 DIC 极易发病。分娩后垂体迅速复旧，血流量减少，其分泌的各种激素亦迅速下降，导致各类激素作用的靶器官功能过早退化并引起一系列症状。

流行病学

发病年龄多在 20～40 岁生育期，经产妇多于初产妇。

临床表现

1）性腺功能减退症群：产后无乳，乳房萎缩，长期闭经，性欲减退直至消失，生殖器官萎缩等。

2）甲状腺功能减退症群：畏寒，肥胖，皮肤干而粗糙、较苍白、少光泽、少汗、少弹性，严重者黏液性水肿、食欲不振、精神抑郁、表情淡漠等。

3）肾上腺皮质功能减退症群：极度疲乏，体力孱弱，厌食、恶心呕吐，体重减轻，抵抗力低，容易感染，心率缓慢，脉搏细弱，血压偏低，严重者有低血糖症发作。

诊断依据

1）有产后大出血、休克病史。

2）临床症状出现哺乳期乳汁减少或缺乳，食欲不振、乏力、性欲减退以及继发闭经，甚则出现无明显诱因的晕厥、休克等。

3）结合性激素、甲状腺功能检查、免疫学检查等辅助检查进行诊断。

产后大出血史、无乳汁分泌、停经是其诊断依据。生长激素、泌乳素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激激素、促黄体生成素等均呈低水平。血清中睾酮、雌二醇、甲状腺激素、皮质醇水平降低。

治疗

1）激素替代治疗，原则就是缺什么补什么。根据患者的症状分别给予糖皮质激素、甲状腺素和性激素。终身激素替代治疗，同时避免危象发生。

治疗开始，先糖皮质激素→后 TH；宜经口服给药；从小剂量开始；一般不补充盐皮质激素。

2）垂体危象的处理

① 血糖：50% GS 40-60ml 静脉滴注；

② 急性肾上腺功能减退危象：10% 糖盐水 500-1000ml 氢化可的松 50-100mg，静脉滴注；

3）有循环衰竭者：抗休克；

4）有感染败血症者：抗生素；

5）有水中毒者：利尿，泼尼松/氢化可的松；

6）低温：注意保暖，并给予甲状腺制剂，开始剂量宜小，宜选用快效制剂如三碘甲腺原氨酸；

7）禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。

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编辑：丽雅

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