起搏器植入术后，心衰患者的治疗何去何从？

起搏器植入术后的心力衰竭（心衰）患者在临床并不罕见。应如何安全、有效地进行药物选择和剂量调整？以下二则病例，手把手教你用药！

点评专家丨上海交通大学医学院附属瑞金医院 金玮 教授

来源 | 医学界心血管频道

点评专家

金玮教授

金玮，上海交通大学医学院附属瑞金医院，心脏内科主任医师，博士研究生导师，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组全国委员，中国医促会精准心血管病分会常务委员，中国医师协会体外生命支持专业委员会委员，《中华心血管病杂志》、《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《中国分子心脏病学杂志》编委。

临床以心力衰竭/心肌病诊疗为专业特色，注册主持“心力衰竭风险评估和管理的前瞻性队列研究” （Risk evaluation and management in heart failure，REM-HF)。担任“中国心衰中心建设单位”瑞金医院项目负责人，“中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组合作示范基地：瑞金医院心力衰竭/心肌病精准诊疗中心”项目负责人。

近年来，以第一/通信作者在J Clin Invest、Int J Cardiol、Mol Cell Endocrinol等国际学术期刊发表论著多篇，主持国家自然科学基金4项，是上海市卫生系统优秀学科带头人、上海市优秀青年医学人才、上海市青年科技启明星等多个人才项目的获得者，曾获上海市卫生系统 “银蛇奖”。

缓解症状、改善预后，

心衰救治我们还能做什么？

《2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南》明确指出，慢性心衰患者的临床评估是治疗的前提和基础，应贯穿于心衰的诊断、治疗和预后评价。该指南推荐，动态监测N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和脑尿钠肽（BNP）可作为评估心衰疗效的辅助手段。

在临床中，心脏永久起搏器植入术后的患者并不罕见。如何改善这部分患者的预后，避免反复入院带来的经济和社会负担？对于接受传统治疗心衰的“金三角”药物[血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂]方案后，仍反复入院的患者，全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）给出了更安全有效的答案。

沙库巴曲缬沙坦可以在抑制脑啡肽酶的同时拮抗血管紧张素II受体，事半功倍地完成缓解症状、改善预后的使命。现将2例心脏永久起搏器植入术后应用沙库巴曲缬沙坦治疗的心衰病例分享如下。

沙库巴曲缬沙坦的真实临床应用

病例1

（病例一由上海交通大学医学院附属瑞金医院陈燕佳医生提供）

★ 病例介绍

患者男，69岁，以“反复胸闷、气急1年余，再发伴咳嗽1月”收入院。既往有高血压病史，否认糖尿病、慢性支气管炎病史。

患者1年前曾无明显诱因下出现活动后胸闷气促，伴活动耐量下降，无咳嗽咳痰，无胸痛，无黑矇，经外院治疗后患者自觉仍有胸闷心悸，活动后明显。1月前，患者受凉后出现咳嗽、咳白粘痰，伴胸闷、气急，无胸痛，无发热，现至本院就诊，门诊拟“急性心衰”收治入院。

入院后，实验室查NT-proBNP 4551 pg/mL。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉旁路移植术后），心律失常（心房扑动、频发室早），安装心脏起搏器后（CRT-D），慢性心衰（NYHA分级 III级），高血压病，急性支气管炎。

 

图1：病例一患者入院时心脏超声报告（可点击放大）

 

· 治疗方案：

表1：病例一患者治疗方案详情（可点击放大）

· 治疗后评估：沙库巴曲缬沙坦调整治疗方案见表2。

表2：患者沙库巴曲缬沙坦调整治疗方案情况

（可点击放大）

患者服药耐受性好，自觉症状较前改善，使用过程中无低血压等不适。

· 治疗体会：

• 对于常规“金三角”药物治疗效果不佳的心衰患者，可使用沙库巴曲缬沙坦替代原先ACEI/ARB类药物；

• 患者心衰症状控制稳定，在沙库巴曲缬沙坦的使用过程中较少出现低血压等不适，耐受性较好。

 

★ 金玮教授点评

• 该病例较复杂，病史总体汇报思路清晰顺畅，诊断方面如果能将冠脉病变图像、心律失常动态心电图呈现，将更完美；

• 治疗方面：除了“金三角”药物，其他合并用药也应该有所体现；
  

• 后续随访，应该增加NT-proBNP、心超、六分钟步行实验等数据，则更有说服力。
  

病例2

（病例二由辽阳市中心医院李杰医生提供）

★ 病例介绍

患者69岁，男性，因“胸闷气短、呼吸困难反复发作2年，加重1周”入院。实验室检查BNP 3226.3 pg/ml，超声心动图示左心室射血分数（LVEF）24%。入院诊断为：陈旧性前壁心肌梗死、冠脉搭桥术后、慢性心衰竭（NYHA分级IV级）、窦性心动过速、I°房室传导阻滞、心脏永久起搏器植入术后、高血压3级（极高危）、2型糖尿病，慢性肾功能不全。

由于该患者存在慢性肾功能不全，查：血肌酐 149.20 μmol/L；肾小球滤过率（eGFR）37 ml/min；尿蛋白 3+。

 

图2：病例二患者治疗前彩超报告（可点击放大）

· 治疗方案：前后治疗方案对比及实验室检查结果对比见表3。

表3：患者前后治疗方案及实验室检查结果对比

（可点击放大）

· 治疗后评估：

图3：病例二患者沙库巴曲缬沙坦应用后复查彩超报告（可点击放大）

患者沙库巴曲缬沙坦治疗后评估情况见表4。

表4：患者沙库巴曲缬沙坦治疗后评估情况

（可点击放大）

· 治疗体会：

• 沙库巴曲缬沙坦使用安全，在治疗过程中患者血压下降较快，无症状性低血压发生；

• 患者合并肾功能不全，选择沙库巴曲缬沙坦低剂量50mg bid起始，密切监测肾功能，发现药物对肌酐影响不大；

• 总体评估，本例患者心衰症状得到了缓解、心脏缩小、射血分数明显升高、6分钟步行距离增加、NYHA心功能分级明显改善；

• 沙库巴曲缬沙坦确实可以明显改善心衰患者症状、提高患者生活质量，降低住院率和死亡风险，堪称心衰患者的福音！

★ 金玮教授点评

• 该病例较为完善。经过治疗，患者症状、BNP、心超都较前改善，并列举出详细的“六分钟步行”试验数据前后对比，更为直观。

• 需要引起关注的是，该心衰患者合并肾功能不全，病例作者留意了eGFR和血钾情况，值得肯定。

• 但仍有些不足，例如：患者以往有陈旧性心梗史，若能提供冠脉造影图像和治疗方案，以及安装起搏器的指征，则更佳。