Jean-Christophe Richard, MD, PhD
www.ccmjournal.org
近年来，使用无创呼吸支持技术及最近的加湿高流量鼻导管给氧治疗急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）ICU患者是用得越来越多。
在两项具有里程碑意义的随机对照试验（在保护性通气时代之前进行）报道免疫功能低下AHRF患者NIV对病死率益处的近二十年后，一项当代大型随机分组对照试验却提出了NIV益处的不确定性。虽然没有多中心随机对照试验明确支持在一般AHRF患者或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中使用NIV，无创技术失败率很高（高达50％）已被多次报道。此外，在最近的LUNGSAFE研究中，PaO2/FIO2<150mmHg的ARDS患者使用NIV致使病死率增加。
另一方面，经鼻高流量氧疗也作为一个最近出现的有希望的AHRF疗法。FLORALI试验的研究者将310例呼吸频率>25次/分且没有呼吸系统外器官功能障碍的AHRF患者随机分三组，即经鼻高流量氧疗组、NIV组、传统面罩氧疗组。虽然插管率（主要终点）没有发现差异，经鼻高流量组第28天时不使用呼吸机的天数显著增加而90天病死率则显著降低。事后分析确定了PaO2/ FIO2<200mmHg的亚组患者经鼻高流量氧疗气管插管率更低。这些研究结果是探索性的发现，因此需要在前瞻性随机试验中进行确认。我们观察到患者的舒适度很重要：经鼻高流量氧疗显著相比其他技术改善了患者的舒适度和呼吸困难评分，强调了这种技术以改善以病人为中心结局的潜力。此外，在免疫功能低下AHRF患者，一些探索性研究支持经鼻高流量氧疗以减少插管率。几项随机对照试验正在进行以证实这一发现。
在最近一期的Critical Care Medicine杂志中，Frat等人对FLORALI试验的数据进行二次分析（点击左下角阅读原文预览原文）。他们旨在确定AHRF患者最初接受无创性氧疗失败（定义为在28天内插管）的早期预测因素。评估这些失败是重要的，因为AHRF的无创治疗在经最初治疗无法改善并随后气管插管的患者亚组中被认为是有害的，造成延误适当的诊断和/或所需的治疗管理的危害。FLORALI研究人群的规模、多中心以及前瞻性设计使得这一亚组特别有参考意义。这里是关键的结果：随机分组后1小时呼吸频率>30次/分及心率快现已成为标准氧疗和经鼻高流量氧疗失败的独立预测因子。NIV失败与治疗开始后一小时PaO2/FIO2<200mmHg及潮气量>9 mL/kg独立相关。
也许这个二次分析的关键信息不在于识别无创性氧疗失败的预测因素，而是在尝试任何形式的无创治疗之前无法找到任何有用的预测指标。确实，没有哪一个患者因素可以在启动三种技术之前预测随后的插管。因此，低氧血症的初始水平、肺部浸润的影像学范围及呼吸模式都无法预测最终是否插管。无创治疗成功的关键预测因素似乎应是在治疗开始后1小时对患者进行评估。
本研究也具有局限性：样本量（每组约100人）可能妨碍无创性氧疗失败的显著预测因子的识别；少数变量缺失（主要是随机分组1小时后收集的变量）可能会改变多变量分析中的可信度；由于实验使用FIO2分析仪来计算自主通气期间的PaO2/FIO2，使研究人群不能为大多数临床实践直接转换。
本研究的结果能否指导ICU患者的治疗？也许能，但是要特别小心。 首先，现在研究证实严重的低氧血症（即，NIV时PaO2/FIO2<200mmHg）与NIV失败有关。因此，临床医师应该听取专家意见，如满足其他ARDS标准，应限制NIV用于轻度低氧血症患者。其次，这项研究强调了潮气量过度与NIV用于AHRF患者气管插管风险之间的重要关系：临床医师应仔细监测NIV期间的潮气量和相应地调整呼吸支持，并认识到过多的潮气量通常与呼吸过度有关。第三，应在无创氧合技术开始后1小时内对治疗的反应进行评估，治疗中生理变量恶化应及早进行气管插管。
临床医生是否应完全依靠Frat等人无创治疗失败的相关标准作为从无创技术转为有创通气的基础？肯定不行。多元分析的模型鉴别考虑的只有公平，如受试者操作特征曲线所示的面积，标准氧疗的范围为0.63，经鼻高流量为0.66，NIV为0.73。如此低的AUCs表示错误分类患者的比例高得令人无法接受。
在FLORALI研究人员的开拓性工作之后，我们认识到迫切需要进行大规模研究，开发一个可以区分可以继续无创氧疗治疗与需要及时有创呼吸支持的可靠分级。基于这个新的报告，包括早期（1小时）对NIV的反应作为分级开发和测试的一个组成部分似乎很重要。这样的分级可能需要数年才能开发和测试。
鉴于目前的证据，临床医生对AHRF患者初始给予无创性氧合技术（鉴于患者舒适性的积极作用，也许略微偏好于经鼻高流量氧疗），但仅限于在严格的监控下，并根据预定的失败标准及时转为有创支持。
急诊医学资讯
用心服务|开拓创新
联系客服
