一、事件分析
机组编号
2号机组
设备停运时间
2020年5月21日9时18分
设备简况：
某电厂2号机组为亚临界参数燃煤发电机组，2006年10月份投运。锅炉是由上海锅炉厂制造的SG--1036/17.5--M882型亚临界压力一次中间再热控制循环汽包炉，汽轮机是上海汽轮机厂生产的C330-16.7/0.8/538/538型亚临界中间再热、单轴、双缸双排汽、抽凝式汽轮机，发电机为山东济南发电设备厂生产的330MW空冷发电机。热工控制设备采用新华控制工程有限公司的XDPS-400+系统。
锅炉采用等离子点火方式，机组运行中，炉前油系统处于冷备用状态。
事前工况：
2号机组负荷165MW，机组“O”模式运行，主汽压力15.82MPa,主汽温度541.78℃，再热蒸汽压力1.83MPa、再热蒸汽温度533.7℃；给水流量487.29 t/h；汽包水位-3.05mm；A、B磨运行；A汽泵、B汽泵正常运行，电泵正常备用。
事件经过：
2020年5月21日，碳资产核查时，需要提供2号炉燃油流量累积值，检查发现2号炉无燃油流量及燃油累积流量，于是电厂根据盘煤燃油累计流量数值，由电厂热工人员重置处理，9时18分，处理时误将累计流量22243置为燃油流量，导致燃油流量突变，导致锅炉容量风门均自动接近全关，锅炉主控跳为手动状态，机组负荷降至155MW，汽包水位波动大，先突降后突升，监盘人员立即手动调整各容量风门。同时发现A、B汽泵再循环门超驰打开，主给水流量急剧下降，紧急启动电泵，加大电泵出力，关闭电泵再循环调节门，手动增加A汽泵转速。9点22分汽包水位低与-300mm，锅炉MFT。
13时20分省调批准2号炉点火，13时56分汽轮机冲转，14时27分发电机并列。
原因分析：
一、2020年9点22分41秒，锅炉MFT，首出原因“汽包水位低低”。附图1：SOE记录
二、汽包水位低原因分析。
A1、A2、B1、B2容量风挡板2秒内由36.73%关至2%，锅炉汽包水位30秒内由15.21mm降至-144.71mm，随后升至141mm，主给水流量自动降低，A、B给水泵入口流量降低至148t/h，A、B汽泵再循环门超驰打开，主给水流量急剧下降，汽包水位低至-300mm。
三、容量风挡板突关原因。
由于燃油流量突然增加，致使锅炉煤燃料计算需求量降低，锅炉主控指令突降，导致容量风门突关。
附图2：机组参数趋势图
四、燃油流量值突然增加原因。
热工人员在重置燃油累积流量时，因误动导致燃油流量实时值突然增加。逻辑组态不合理，在燃油泵未运行、各油枪均未投入、燃油无压力情况下，燃油流量不应参与锅炉主控调节。
附图3：DCS逻辑组态图
综上分析, 因热工人员误动燃油实时流量，燃油流量值突然增加，导致锅炉煤燃料计算需求量降低，锅炉主控指令突降，容量风门突关。锅炉主控指令输出快速降低，汽包水位大幅波动,汽包水位低低MFT,是本次汽机跳闸的原因。
暴露问题：
1、安全生产责任制落实不到位，未落实山东公司制定的防非停控制措施中关于防止组态逻辑操作引起的不安全事件管理规定。
2、“两会”保电措施落实不到位，影响机组安全运行的工作，未执行特殊时段重要工作调整的规定。
3、现场维护工作危险点分析不到位，未能辨识出在检查燃油累积流量过程中可能产生的危及机组安全运行的风险。
4、燃油系统长期备用期间维护管理不到位、重视程度不足，未能发现燃油累积流量为零的参数异常现象。
5、落实山东公司热工逻辑梳理及隐患排查不到位，排查深度、广度不够，未能发现锅炉主控逻辑不合理的安全隐患。
6、生产技术人员及管理人员业务技能差，不能满足安全生产管理的需要，技术培训不到位。
7、反事故措施落实不到位，未能深刻吸取我厂类似机组非计划停运事件的教训。
防范措施：
1、切实做好安全生产责任制落实工作，持续做好防非停控制措施，加强对措施执行情况的监督、检查、考核。
2、严格执行特殊时段及单机运行期间保电措施，禁止在机组运行时进行与正常运行调整无关的其他调试、试验等工作。
3、结合工作实际切实开展危险点分析与预控工作，对于逻辑修改组态工作，编制逻辑修改操作卡及事故应急预案，准确辨识工作中的危险源。
4、提高对长期备用的设备管理力度，结合设备特点，编制定期试验、维护管理工作清单并认真落实。
5、继续开展热工逻辑梳理及隐患排查工作，利用1号机组备用期间对锅炉主控逻辑涉及燃料系统热工逻辑进行优化。
6、开展生产人员技术培训工作，提高人员业务素质和技能。针对DCS控制系统进行切块培训，逐步熟悉、掌握控制逻辑。
7、立即在全厂范围内开展安全生产大讨论，切实提高安全生产重要性认识，再次梳理我厂反事故措施落实情况。
二、防范措施落实表
序号
措施内容
1
切实做好安全生产责任制落实工作，持续做好防非停控制措施，加强对措施执行情况的监督、检查、考核。
2
严格执行特殊时段及单机运行期间保电措施，禁止在运行机组上进行与正常运行调整无关的其他调试、试验等工作。
3
结合工作实际切实开展危险点分析与预控工作，对于逻辑修改组态工作，编制逻辑修改操作卡及事故应急预案，准确辨识工作中的危险源。
4
提高对长期备用设备管理力度，结合设备特点，编制定期试验、维护管理工作清单并认真落实。
5
继续开展热工逻辑梳理及隐患排查工作，利用1号机组备用期间对锅炉主控逻辑涉及燃料系统热工逻辑进行优化。
6
开展生产人员技术培训工作，提高人员业务素质和技能。针对DCS控制系统进行切块培训，逐步熟悉、掌握控制逻辑。
7
立即在全厂范围内开展安全生产大讨论，切实提高安全生产重要性认识，再次梳理我厂反事故措施落实情况。
附图1：SOE记录
附图2：事故过程中机组主要参数趋势图
附图3：DCS组态图
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