社会单位“四个能力”建设达标验收申请表

 

单位 基本 情况	单位名称：		建筑面积：
	单位地址：		单位电话：
	消防安全责任人：		联系电话：
	消防安全管理人：		联系电话：
	单位类别：	□重点单位    □一般单位    □其他单位
	单位类型：	□宾馆饭店          □商场市场      □公共娱乐场所 □医院、养老院、福利院、幼儿园      □仓储物流单位 □小场所   □学校   □易燃易爆场所  □社区   □其他
	其他情况：
单位 自查 情况	签名：   盖章：（单位）   年   月   日
验收 情况	签名：   盖章：（验收机构）   年   月   日
备注
消防安全“四个能力”建设验收达标单位证书编号：

（此表一式两份，一份交申请单位，一份验收机构存档。