内分泌肿瘤中，最为常见的应属甲状腺肿瘤。目前世界卫生组织内分泌肿瘤分类为第四版，不过最新的第五版已处于静候发布的状态。该版本较此前版本有了诸多不同，比如病变分类有了一定改变、更多的着眼于组织发生，且结合了组织学和分子特征对肿瘤进行定义和分类。
近日，以美国宾夕法尼亚大学医学院病理专家Baloch为第一作者、诸多专家共同署名、对这一版本甲状腺肿瘤分类进行介绍的文章提前在线发表于《Endocrine Pathology》杂志。该文通过问答的方式对这一版本甲状腺肿瘤分类中的重要改变进行了介绍。为帮助大家更好的了解并掌握相关要点，我们选择该文要点编译介绍如下。
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新分类中的良性甲状腺滤泡细胞病变是咋回事？为什么将其纳入第五版WHO分类？
第五版内分泌肿瘤WHO分类中的甲状腺病变分类，详见表1。
表1. 甲状腺肿瘤第五版WHO分类
第四版内分泌肿瘤WHO分类中仅有一种良性病变，即滤泡性腺瘤。尽管滤泡性腺瘤特征明确，但可以表现为不同的临床、影像学、生化、形态学特征，因此第五版中对其重要亚型进行了描述。
临床所称的多结节性甲状腺肿曾被用于病理诊断，但可能不是很合适，因为包括甲状腺炎、增生、肿瘤等多种情况在内的病变均可临床表现为甲状腺多发、肿大结节。临床表现为多结节性甲状腺肿的病变，包括了结构高度不一致的滤泡上皮构成的多种病变：自极小到极大、自富于胶质的巨滤泡性结节、至富于细胞的微滤泡性结节，自境界不清至境界清楚，自无包膜、至部分包膜、完全包裹，各种情况均可。因此，该组病变逐渐不再被归为肿瘤，但病理医师对其有诸多不同的名称：胶样结节，以及包括“增生”、“腺瘤”、“腺瘤样”等在内的多个不同诊断，后面几个称呼也表明这类结节形态学可能非常类似腺瘤。也有多项研究表明这类结节常为克隆性病变、但却并非总是如此；因此该组病变可能的确有些是腺瘤、而有些是增生。这种情况也解释了为什么多结节性甲状腺肿的结节内可有灶性恶性转化。
图1. 甲状腺滤泡性结节性病变大体表现：甲状腺增大，伴大小不一的多发结节。
图2. 甲状腺滤泡性结节性病变组织学上，表现为一组形态学谱系，如伴Sanderson细胞簇的、富于胶质的小结节（左上），境界不清、富于胶质的巨滤泡形成的大结节（右上）。病变一般为多发，具有显著不一致的纤细包裹性表现（左下）。部分病变可能较为清晰，由微滤泡构成，此时类似腺瘤（右中）；但克隆性分析表明部分为单克隆、部分有多克隆，且形态学和克隆性之间并无良好相关性。较大病变的中央可有退行性改变，如纤维化、钙化（右下）。
有鉴于上述各种情况的存在，因此将其称之为“甲状腺滤泡结节性病变”，就避开了需明确将其定义为增生性、肿瘤性的尴尬，也避免了不伦不类的“腺瘤性增生”。第五版WHO也支持这一观点并将其纳入。
伴乳头状结构的滤泡性腺瘤并不常见，这是一种良性非浸润性包裹性滤泡细胞来源的肿瘤，其特点是独特的“指向中心（centripetal）”的滤泡内乳头状结构，相比乳头状癌中的乳头来说，更为有序、无甲状腺乳头状癌的细胞核特征，且常伴腺瘤样增生。
图3. 伴乳头状结构的滤泡性腺瘤，该肿瘤为非浸润性、包裹性肿瘤，具有独特的“指向中心”的滤泡内乳头状结构，且并无甲状腺乳头状癌的细胞核特征。
与具有RAS突变的滤泡性腺瘤不同，该肿瘤常伴TSHR的活化突变（高达70%）或GNAS突变、和/或EZH1突变。因此该组肿瘤是某些综合征的特点，如GNAS种系性嵌合型突变所致McCune-Albright综合征、PRKAR1A种系性失活突变所致Carnry综合征。该肿瘤相关基因突变的临床相关性、可导致临床甲亢及亚临床甲亢的更为常见的散发性肿瘤，对于临床病理联系、影像学识别出热结节等来说都非常关键。
甲状腺中嗜酸细胞改变的重要性无论如何强调都不为过，因此目前嗜酸细胞性滤泡性腺瘤有了其特殊地位-单独分类。原来“Hürthle细胞”的名称不再使用，因为其实最初这个名称是形容甲状腺C细胞的。
甲状腺嗜酸细胞性腺瘤的线粒体基因组（mitochondrial genome，mtDNA）或相关的GRIM19（NDUFA13）基因具有独特的遗传学改变，且三分之一以上具有拷贝数的改变。目前已明确，滤泡性腺瘤可有局灶嗜酸性改变；因此要诊断为甲状腺嗜酸细胞性腺瘤，应满足嗜酸性细胞大于75%的定义，但这一标准仍有待证实。
参考文献
Baloch ZW, Asa SL, Barletta JA, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022;10.1007/s12022-022-09707-3.
doi:10.1007/s12022-022-09707-3
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