三、肉芽肿性肺疾病的病理诊断思路
第1步:尝试识别一种病原体微生物。
由于感染是肺部肉芽肿最常见的原因，因此仔细排除感染是非常重要的。肺部肉芽肿中最常见的微生物是分枝杆菌和真菌。结核分枝杆菌在发展中国家很常见，而非结核分枝杆菌(NTM)则经常从美国的肉芽肿中培养出来。肺部肉芽肿最常见的真菌原因是组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌和芽孢菌。曲霉菌、金孢菌属等很少引起肉芽肿性肺部疾病。
以组织反应为线索。在坏死性肉芽肿和非坏死性肉芽肿中都必须寻找病原体微生物，因为它们可以在任何一种类型中被发现。然而，对坏死性肉芽肿的检查必须特别彻底，因为这些肉芽肿更容易由病原体引起。组织反应的其他特征常常为存在的生物类型提供线索。例如，肉芽肿中中性粒细胞的浸润提示芽生菌，而嗜酸性粒细胞的浸润往往表明球孢子菌的存在。由组织胞浆菌病或结核分枝杆菌引起的肉芽肿可出现“梗死样坏死”，组织细胞胞浆和多核巨细胞的泡状外观是隐球菌存在的线索。这些特征具有提示作用，但并非具有绝对特异性。
检查特殊染色。寻找微生物必须从HE切片开始。虽然分枝杆菌在HE切片不能识别，但大多数真菌在仔细检查HE染色时是容易识别的。
第2步:查找非感染性肉芽肿性疾病的组织学特征。（见文章第四部分）
第3步:如果前两步不能产生特异性诊断，确保有足够数量的蜡块切面被特殊染色，并重新检查特殊染色。如果经过彻底复查仍未发现病原体，则出具描述性诊断，包括肉芽肿类型(坏死性、非坏死性，或两者兼有)和无可识别病原体。并在结论中建议鉴别诊断的疾病。
四、个论
1.结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌
结核的典型表现为坏死性肉芽肿(图1,A)，但也可能是非坏死性或两者兼有。抗酸微生物(图1,B)可能很少而且很难找到。结核肉芽肿可能位于随机位置或以细支气管为中心，结核肉芽肿也可累及血管，但较结节病少见。这些特征可能与真正的原发性血管系统疾病，如韦格纳肉芽肿病有一定的相似之处。非结核分枝杆菌对人类致病性较结核分枝杆菌低，但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能发生障碍则可导致病变。抗酸染色不能将两者鉴别。临床上往往是经正规抗结核治疗无效的结核病患者，细菌培养证实非结核分枝杆菌感染。
图1 传染性坏死性肉芽肿。A,B 结核分枝杆菌。C,D非结核分枝杆菌感染。经细菌培养证实。坏死丰富，与肺结核难以区分。右下角为上皮样组织细胞。
2.组织胞浆菌属
组织胞浆病菌往往发生于免疫抑制患者。组织胞浆菌感染的肺受累形式多种多样，但组织反应大致可分为3种主要类型。第一种是肺泡内淋巴细胞浸润伴小肉芽肿，见于急性肺组织胞浆病。第二种是形态良好的坏死性肉芽肿性炎症，见于慢性肺组织胞浆菌，此种类型最常见。第三种是间质内的片状组织细胞浸润及大量病原体，见于播散性组织胞浆菌病。
图2 A,B 组织胞浆菌病坏死中心。即使在高倍显微镜下，HE染色也看不到病原体。C,D 含有隐球菌的非坏死性肉芽肿。组织细胞内可见蓝灰色细胞壁的圆形酵母菌。注意病原体周围特有光晕，大部分是圆形，大小差异显著。E,F 肺孢子菌肺炎。组织细胞栅栏状松散地围绕肺泡内嗜酸性渗出物。病原体有典型的新月体形状。B,D,F均为GMS染色。
3.隐球菌
在HE染色切片上，隐球菌酵母菌呈圆形，胞壁清晰，但着色较浅的蓝灰色(图2C，3A)。由于胞壁着色较浅，在低倍镜下很容易忽略。周围特有光晕，大部分是圆形，大小差异显著。(图2D，3B)。
（待续）
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