今天的学习笔记是来自 张雷 老师的讲课《甲状腺滤泡癌病理诊断》：滤泡癌的三个亚型及其临床意义，感谢讲课老师的无私奉献。还是那句老话，我不生产知识，只是知识的搬运工。本公众号所有笔记皆出于传播知识的目的，如造成侵权，请联系我删除；如有错误，敬请谅解，欢迎批评、指出
滤泡癌的几种亚型
根据浸润的程度，我们把滤泡癌分为3个亚型：仅有包膜侵犯，叫微浸润型。只有血管侵犯，叫包裹性血管浸润型。肉眼就能看到多个结节侵犯到甲状腺外面了，侵犯得很广泛，叫广泛浸润型。
广泛浸润型滤泡癌
广泛浸润型肿瘤体积比较大，它广泛侵袭甲状腺和甲状腺外的软织，常常有显著的血管侵犯。但是仅有血管侵犯我们就不能诊断广泛浸润型，而叫包裹性血管浸润型。当然，有广泛的血管侵犯，比仅有广泛的甲状腺或甲状腺外软组织浸润、但没有血管侵犯这一类型的愈后要更差，因为沿着血管可以停留在任何地方生长，远处转移的几率更大。
这个就是广泛浸润型，有多个结节，跟正常甲状腺的分界也不好判断。
肿瘤体积很大，多结节状，看不到明显包膜，它广泛融合了。
这是超低倍，我们可以看到肿瘤组织（黑色箭头）侵袭周围正常的甲状腺组织。
图中显示有血管侵犯，血管内有肿瘤组织。
这个也是很明显的广泛浸润型滤泡癌。
广泛浸润型滤泡癌，有多个结节。
广泛浸润型滤泡癌（黑色圆圈），在正常的甲状腺组织（黄色虚线）之间弥漫多结节状的浸润性生长。
左边（黑色箭头）较小的静脉里面有癌栓，右边（红色箭头）显示非常大的静脉内的癌栓，癌栓从小静脉向大静脉播散，这种出现远处转移的几率大大的提高。
微浸润型滤泡癌
仅包膜侵犯，我们叫微浸润型滤泡癌，大家看这个图片，肿块通常肉眼看起来有厚厚的包膜。
有包膜，是个包裹性的病变，有的地方形成囊，有的地方有坏死。
如图所示，这是一个37岁的女性，直径0.6cm的小结节，我们可以看到它周围包膜明显增厚，而且不规则，厚薄不一，但总体来说是增厚的，里面甲状腺滤泡上皮是增生活跃的，呈梁状，或者说是实性，黑色方框所在的三个地方似乎穿透包膜了，我们分别再给它放大来看一下。
方框1：包膜被完全冲断了，周围又有新的包膜又来包裹冲出来的肿瘤细胞，满足滤泡癌的诊断条件。
方框2也是，完全穿透了包膜。
方框3，黑色箭头所指，包膜也完全穿透了。因此，再次强调，滤泡癌的取材必须以环周带为中心，多取包膜，包括整个环周带、包膜内侧一部分肿瘤组织、包膜外侧的正常甲状腺组织，这样我们诊断甲状腺滤泡癌才更靠谱。
这张图尽管染色比较淡，但是黑色箭头所指的地方完全穿透包膜了。张老师之所以选这个图，就是给大家看，这个滤泡癌的肿瘤组织跟正常的甲状腺滤泡形态差不多，不像刚才给大家强调通常细胞增生活跃、密度高，但是仔细看，肿瘤性滤泡密度和周围的正常甲状腺滤泡密度相比，还是稍微增高的，但是没有那么显著。
哪怕肿瘤细胞的异型性不大，滤泡看起来也是成熟的，在排除穿刺或者手术因素的包膜撕裂造成的假性包膜侵犯之后，可以诊断为真正的包膜侵犯，我们滤泡癌的诊断也是成立的。
包裹性血管浸润型滤泡癌
包裹性血管浸润型滤泡癌就是仅有血管侵犯，没有包膜侵犯。当然，再强调一遍，血管必须是包膜内或者包膜外侧的血管。哪怕仅仅出现1-2个血管侵犯，它也有远处转移的潜能。尤其是如果超过4个血管侵犯了，患者愈后会更差。
这是一个冰冻，男性，32岁，图1包膜内的血管里面有一团和肿瘤主体一样的瘤细胞团。图2图3放大，瘤细胞团和血管壁紧密相连。图4，瘤细胞团表面有梭形细胞，是不是冰冻就可以诊断它是一个滤泡癌了？
倍数再高一点，梭形的是血管内皮，肿瘤细胞和血管壁紧密相连。
这是冰剩，大家注意看，图1显示包膜里面血管内的肿瘤细胞和血管壁紧密相连，图2、3显示肿瘤细胞表面衬覆梭形的血管内皮，图4显示肿瘤细胞表面有很多梭形的CD 34阳性的血管内皮，这完全满足血管侵犯的条件，因此，这一个就是滤泡癌。
这是另一例，肿瘤细胞和血管壁紧密相连，肿瘤细胞表面衬覆着扁平梭形的血管内皮细胞。
CD31勾勒出表面被覆的血管内皮细胞。
甲状腺滤泡癌分类的临床意义
我们把滤泡癌分成三个亚型，实际上是有临床意义的，因为它们的预后和处理有区别。比如说微浸润，治疗就是腺叶切除可能就足够了。如果是包裹性血管浸润型，小于4血管侵犯，它要腺叶切除或者甲状腺次全切，再根据情况决定要不要用甲状腺素抑制剂。如果是包裹性血管浸润型，广泛的血管侵犯（≥4个血管侵犯），这时甲状腺一定要全切了，然后还要辅以放射性碘治疗和甲状腺素抑制剂来治疗。如果是广泛浸润型，那一定要甲状腺全切，然后还要辅助放射性碘和甲状腺素抑制剂来治疗。
联系客服
