【衡道丨病例】普通型脊索瘤（Conventional chordoma）如何诊断？

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今天就由上海交通大学医学院附属瑞金医院贾景丹老师为大家分享普通型脊索瘤的病理诊断要点。

上海交通大学医学院附属瑞金医院

病理科医师 贾景丹

 患者病史

患者男性，56岁，视物模糊5年余，加重2月就诊。

 影像检查

2021.11.11 鼻窦CT：

鞍区占位，累及视交叉、鞍上池、左侧海绵窦、桥前池等，鞍背骨质破坏，垂体瘤？

2021.11.12 鼻窦MRI：

鞍区左后上方软组织影，累及周围结构，部分包绕左侧颈内动脉海绵窦段，考虑低度恶性或良性可能。

 大体形态

“鞍区肿瘤”：

灰白灰褐碎组织一堆，共大小1.0×1.0×0.2cm。

 镜下形态

送检组织较碎，低倍镜下可见红染区及淡染区

局部见肿瘤呈条索状排列

肿瘤细胞呈条索状排列，背景可见黏液样基质

可见两类细胞：上皮样/星芒状细胞，空泡细胞

 免疫组化

阳性标记 肿瘤细胞

1.AE1/AE3弥漫+

2.EMA弥漫+

3.Vimentin+

4.Brachyury细胞核+

5.S-100少量

6.Ki67约1%

阴性标记

1.CgA -

2.SYN -

3.GFAP -

4.Olig-2 -

5.SMA -

6.Desmin -

免疫组化结果汇总

阳性标记：

AE1/AE3、EMA、Vimentin、Brachyury、S-100（少量+）、Ki67（1%+）

阴性标记：

SMA、Desmin、CgA、SYN、GFAP、Olig-2

 最终诊断

“鞍区肿瘤”：普通型脊索瘤。

 普通型脊索瘤诊断要点

定义

普通型脊索瘤（Conventional chordoma） ICD-O 9370/3

普通型脊索瘤是一种表现为脊索分化的恶性肿瘤，通常发生于中轴骨的骨骼中。

第五版WHO分类中将软骨样脊索瘤列为其亚型。

临床特点

好发年龄为50-70岁；发生部位主要位于融合节段脊柱，其中颅骨32%，脊柱32.8%，骶骨和尾骨29.2%，少数位于中轴骨外；儿童和青年人则主要发生于颅底、颈椎上部。

影像表现：

表现为分叶状、溶解性、破坏性病变，无钙化强回声；T1呈低信号（常包含高信号灶），T2呈高信号。

治疗方式：

手术（易复发），放疗（质子治疗），化疗（不敏感），药物治疗。

大体形态

分叶状肿块，胶冻样外观，侵及周围组织。

镜下形态

• 纤维分隔呈小叶状、结节状结构，黏液样细胞基质；
• 肿瘤细胞排列成条索状或带状；
• 两类细胞：上皮样/星芒状细胞，空泡细胞

免疫组化

阳性标记：AE1/AE3、EMA、CK、Vimentin、Brachyury（核+）、S-100（不定）、Ki67（2%-25%+）；

阴性标记：SMA、Desmin、CgA、SYN、GFAP。

Brachyury介绍：

• 该蛋白定位于脊索来源的细胞；
• 在脊索组织、脊索良恶性肿瘤中均有近乎全面的表达（92%）；
• 由TBXT（6q27）基因编码，是一种胚胎核转录因子，影响中胚层的形成和分化；
• 该基因的变异可引起神经管、脊柱发育缺陷，与脊索瘤的易感性有关；
• 其他阳性表达的恶性肿瘤：中枢神经系统血管母细胞瘤（胞浆+），睾丸生殖细胞肿瘤等。

分子改变

70%的病例在9p21处出现CDKN2A（p16, p14ARF）或CDKN2B（p15）纯合子或杂合子缺失；16%的病例中有PI3K信号通路激活；10%的病例中LKS失活。

诊断标准

基本标准：

与影像学一致；大量上皮样细胞表现出脊索分化，分布于黏液样基质中；表达brachyury和CK。

第五版WHO中关于脊索瘤的更新：

1、良性脊索细胞肿瘤

（Benign notochordal cell tumour）

（1）定义

一种显示脊索分化的良性肿瘤。

（2）临床特点

见于任何年龄，可能来自于未退化的脊索；

部位：颅底、脊椎、骶尾部；偶可发生在骨外（肺…）；20%尸检可见。

（3）影像及大体形态

A：左侧T1加权与右侧T2加权像可见骨内病变，边界清楚，箭头所指高信号灶提示脂肪成分。B：肿瘤表现为白色致密、边界清楚的病灶。

（4）镜下形态

• 无分叶状结构、纤维间隔
• 无黏液样基质
• 无血管系统
• 无细胞异型

（5）免疫表型

表达AE1/AE3、S-100、EMA，特征性地表达brachyury。

（6）治疗及预后

预后良好，可不需手术治疗，长期随诊。

2、去分化脊索瘤

（Dedifferentiated chordoma）

（1）定义

普通型脊索瘤和高级别肉瘤同时存在的双向分化的脊索瘤。（肉瘤多为高级别梭形、多形性肉瘤，可出现骨肉瘤和横纹肌肉瘤）

（2）影像及大体形态

骨盆轴位T2加权像显示双向肿瘤。箭头所指肿瘤边界清晰，星号示肿块破坏骶前间隙。

出血区为普通型脊索瘤区域，肉质区为去分化区域。

（3）镜下形态

（4）免疫表型

• 阳性：AE1/AE3、EMA、Vimentin、S-100（不定）、Ki67（2%-25%+）；
• 阴性：SMA、Desmin、CgA、SYN、GFAP。
• 去分化成分：局灶表达上皮标记，但不表达brachyury。

3、低分化脊索瘤

（Poorly differentiated chordoma）

（1）定义

具有脊索分化的分化差的肿瘤，通常发生于中轴骨，以SMARCB1（INI1）表达缺失为特征。

（2）分子遗传学

大多数病例存在SMARCB1（INI1）缺失；部分病例有EWSR1位点共缺失；少数病例SMARCB1（INI1）完整，但缺乏表达，机制不清。

（3）临床特点

好发年龄：1-29岁，中位年龄11岁；

好发部位：主要位于颅底（斜坡）。

（4）影像学表现

T2加权像显示颅底出现一个大的强化肿瘤。

（5）镜下形态

A：肿瘤由低分化的上皮样细胞组成，胞质嗜酸性，细胞核不规则，中央有坏死区，但无黏液样基质。B肿瘤细胞排列密集，核仁突出。

（6）免疫表型

• 阳性：AE1/AE3、EMA、CK、Vimentin、Brachyury（核+）、S-100（不定）、Ki67（2%-25%+）；
• 阴性：SMA、Desmin、CgA、SYN、GFAP；INI-1（缺失）。

鉴别诊断

在不同部位要想到鉴别不同的疾病，如下图所示：

1.脊索样脑膜瘤

• 常混合经典型脑膜瘤；
• 呈条索状、小梁状结构；嗜碱性黏液间质；
• 多角形、上皮样等形态，部分呈空泡状；
• 免疫组化标记：

PR(+)、Vimentin(+)、EMA(+)、S-100(局灶+);

brachyury(-)、GFAP(-)、CD34(-)、OCT4(-)。

2.脊索样胶质瘤

• 巢状、线性实性排列；
• 黏液基质内淋巴细胞、浆细胞浸润；
• 免疫组化标记：

GFAP、TTF1（核+）、CD34、PAS阳性，

brachyury(-)。

3.血管母细胞瘤

• 丰富小血管、大空泡间质细胞；           
• 特殊染色：网状纤维、油红O脂肪染色；
• 免疫组化标记：

brachyury（胞浆+）、inhibin、D2-40、S-100、NSE阳性；

• 家族性血管母细胞瘤VHL双等位基因失活。

4.软骨肉瘤

• Ⅰ级：细胞数量少、核小，软骨基质；
• Ⅱ级：黏液样变性；
• 免疫组化标记：

SOX9（+）、SITB2 （+），

brachyury(-)、AE1/AE3（-）、EMA（-）；

• 分子改变：IDH1或IDH2突变。

5.骨外黏液样软骨肉瘤

• 呈分叶状，胞浆嗜酸可有空泡；
• 大量黏液软骨样基质；
• 免疫组化标记：

CD117、SYN、NSE、PGP9.5阳性；

brachyury(-)；

• 分子改变：NR4A3 重排。

6、肌上皮瘤

• 呈结节状，肌上皮成分排列呈条索状，软骨或骨化生；
• 免疫组化标记：

Calponin、SMA、EMA、 GFAP、 p63阳性，

brachyury(-)；

• 分子改变：可显示EWSR1 重排。

参考文献：

WHO5th Classification of Soft Tissue and Bone Tumours

ROSAI AND ACKERMAN’S SURGICAL PATHOLOGY 11th

DuJ, et al. J Clin Pathol 2018;0:1–9.

THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (2008) 90-B:652–656

Clinicopathologic characteristics of poorly differentiated chordoma[J]. Mod Pathol, 2018

设计：鹏飞

编辑：小约翰