甲状腺滤泡癌

临床病史：男，20岁，查体发现甲状腺右叶肿物3天入院，彩超示甲状腺右叶内可见6.0X5.0X3.5cm低回声；

大体所见：肿物1枚，体积5.8X4.7X4.5cm，切面灰红、灰黄，质软，可见包膜；

镜下所见：

瘤组织蘑菇样突破包膜达包膜外，又有新的包膜包裹

包膜外瘤组织与包膜内瘤组织形态结构相同，完全突破包膜达包膜外

包膜内脉管内癌栓

包膜内脉管内癌栓

瘤细胞与血管壁紧密相连，表面可见梭形血管内皮细胞

诊断：（右叶甲状腺）滤泡性肿瘤，局部侵犯包膜，并见脉管内癌栓，符合包裹性血管浸润型滤泡癌.

讨论：

（一）.滤泡癌诊断要点：

1.滤泡细胞源性肿瘤 ，缺乏PTC的核特征，缺乏高级别特征；

2.包膜和/或血管侵犯；

3.广泛侵袭型滤泡癌有明显的甲状腺实质侵犯，并常伴有广泛的血管侵犯；

（二）.侵犯类型

1）.包膜侵犯：

肿瘤组织完全穿透包膜；

2）.血管侵犯：

1.必须是包膜内或包膜外血管，不能是包膜内肿瘤主体中的血管；

2.肿瘤细胞贴附于血管壁，或与纤维蛋白混合或被内皮被覆；

3.免疫组化CD31、CD34、FVIIIa协助诊断；

（三）.滤泡癌分型：

滤泡癌，根据浸润程度，滤泡癌分为三型：

1.微浸润型：

仅有包膜侵犯；

2.包裹性血管浸润型：

有血管侵犯+/-包膜浸润；

必须是包膜内或包膜外侧的血管；

出现血管侵犯比仅有包膜侵犯预后差；

仅1-2个血管侵犯也有远处转移潜能；

＜4个血管侵犯病例预后好于广泛血管侵犯者；

3.广泛浸润型：

肿瘤体积通常较大；

广泛侵及甲状腺和甲状腺外软组织；

（在正常的甲状腺组织之间弥漫多结节状的浸润性生长）

常有显著的血管侵犯，但是仅有血管侵犯不属于广泛侵袭型；

广泛的血管侵犯比仅有广泛的甲状腺或软组织浸润预后要差；

（滤泡癌分型可以很好的指导手术及预测预后）

发散学习：

甲状腺乳头状癌亚型组织病理学标准和分子概况

1.浸润性滤泡型

肿瘤滤泡结构≥90%，浸润性生长，乳头状癌核特征，多中心肿瘤灶，间质硬化；

2.高细胞型

高细胞≥30%，紧密排列的滤泡和乳头（轨道征样外观），肿瘤细胞高度至少是宽度的3倍，胞浆嗜酸；

3.柱状细胞型

宫内膜样或肠癌样，可以有微腺体和实性区域，缺乏乳头状癌核的特征，可表达CDX2，应鉴别肠癌；

4.鞋钉细胞型

乳头结构复杂，核/浆比高，核位于顶端，呈靴钉样；

5.实体型

50%以上的细胞形成实性、小梁状或巢状（岛状）排列，无坏死，核分裂少见或无；

6.弥漫硬化型

致密硬化，弥漫浸润，无数小乳头；

裂隙样腔隙（淋巴管）中见大量淋巴浆细胞浸润；

大量砂粒体，显著鳞状化生；

间质大量S100阳性组织细胞；

7.Warthin瘤样型

乳头被覆肿瘤细胞较大，胞浆嗜酸性；

乳头的轴心见明显淋巴浆细胞浸润；

背景甲状腺通常显示桥本甲状腺炎改变；

8.嗜酸细胞型

瘤细胞胞浆嗜酸，当细胞呈高柱状，满足高细胞型乳头状癌时，应诊断为高细胞型；

（注：具有侵袭性特征的乳头状癌亚型：实体型、柱状细胞型、高细胞型、靴钉样细胞型、弥漫硬化型，在诊断报告中要注明。）

乳头状癌的诊断：必须有浸润，大部分有乳头状癌核特征（柱状细胞型可无），大部分有乳头结构（浸润性滤泡型乳头状癌可无）。