骨肉瘤的自然病程及多学科协作组策略

来源：衡道病理

 2018 年，中国临床肿瘤学会（CSCO）更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌诊疗指南，新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个诊疗指南。

　　我们将经典型骨肉瘤诊疗指南中「骨肉瘤的自然病程及多学科协作组策略」进行了节选，方便广大病理老师们查阅与参考。

　　自然病程

　　经典型骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤，年发病大约为 2~3/100 万，占人类恶性肿瘤的 0.2%，占原发骨肿瘤的 11.7%。经典型骨肉瘤好发于青少年，大约 75% 的患者发病年龄在 15~25 岁，中位发病年龄为 20 岁，小于 6 岁或者大于 60 岁发病相对罕见。本病男性多于女性，比例约为 1.4 ：1，这种差异在 20 岁前尤其明显。大约 80%~90% 的经典型骨肉瘤发生在长管状骨，最常见发病部位是股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端，这三个部位大约占到所有肢体骨肉瘤的85%。经典型骨肉瘤主要发生在干骺端，发生于骺（骨） 端和骨干的病例相对罕见。经典型骨肉瘤的病史常为 1~3 个月，局部疼痛为早期症状，可发生在肿块出现以前，起初为间断性疼痛， 渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。骨端近关节处肿大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉曲张，有时可触及搏动，可有病理骨折。

　　经典型骨肉瘤的自然病程有以下特点：

　　（1） 生长方式：肿瘤从中心向周围生长，最不成熟的组织一般位于肿瘤边缘，肿瘤生长挤压周围组织时形成包膜，包膜并不能限制肿瘤的生长，肿瘤会沿着阻力最小的方向生长，主要是血管周围间隙。肿瘤生长可刺激周围组织产生反应性变化，在推挤性包膜和周围正常组织之间形成反应区，反应区中有三种反应：间质反应、血管反应和炎症反应，这些反应不仅局限于反应区中，肿瘤组织中也可能有这些反应。假包膜可以理解为包膜和周围的反应区，是一个解剖结构。假包膜内可能有卫星病灶。在正常组织中可出现跳跃病灶。

　　（2）宿主 - 肿瘤相互作用：肿瘤表现为高度恶性肿瘤的生长方式，局部侵袭性强，可通过特异和非特异性反应直接破坏周围包绕的组织，并有突破进入反应区的倾向。

　　（3）自然屏障：骨肉瘤生长过程中遇到的自然屏障主要包括皮质骨、关节软骨、肌间隔、关节囊、腱鞘、神经鞘膜和韧带等。少血运的解剖结构都有暂时的屏障作用，如关节软骨，可暂时阻碍肿瘤的生长。肿瘤组织通过挤压、刺激吸收和直接破坏正常组织向周围生长，表现为比良性或低度恶性肿瘤更强的局部扩散能力。

　　（4）创伤和医源性的影响：外伤或不当手术导致的创伤会影响肿瘤的自然病程，不当手术主要包括不当活检和非计划手术。肿瘤本身的自然病程受影响主要表现在以下几个方面：自然屏障受破坏，肿瘤向外扩散生长；引起血肿，导致肿瘤细胞突破原有边界；直接引起肿瘤细胞或组织播散。

　　（5）肿瘤播散：大约 90% 的转移发生于肺，转移多发生于 2 年之内。经典型骨肉瘤极少出现淋巴结转移，区域转移与远隔转移具有相同的预后，出现区域 +/- 远隔转移都定义为晚期肿瘤（AJCC 分期 Ⅳ 期，SSS 分期为 Ⅲ 期）。

　　* 指南描述的骨肉瘤均为经典型骨肉瘤，后文亦把经典型骨肉瘤简称为骨肉瘤。

　　骨肉瘤诊断与治疗的多学科协作

　　肿瘤的诊断与治疗是一个多学科的问题，需要多学科协作，骨肉瘤也不例外。目前骨肉瘤的诊断是临床、影像、病理三者相结合，其后续治疗也涉及多个学科，因此多学科协作在骨肉瘤诊治中起重要作用。

　　注释

　　a 共识推荐骨肉瘤多学科协作组的核心学科为：骨肿瘤外科、骨影像科、骨病理科、肿瘤（包括儿童肿瘤） 内科；可能需要的学科有胸外科、整形外科、介入科、血管外科、泌尿外科、肛肠外科、神经外科、麻醉手术室、康复科及心理科、放疗科。

　　b 骨肿瘤外科、骨影像科、骨病理科、肿瘤（包括儿童肿瘤） 内科医生是骨肉瘤多学科协作团队的核心，是骨肉瘤治疗队伍中不可缺少的一部分，他们与骨肉瘤患者的接触最早、最密切、也最频繁，在骨肉瘤患者的诊断和治疗中扮演着非常重要的角色。骨肿瘤外科、骨影像科及病理科医生三者相结合方能正确诊断骨肉瘤。

　　c 骨肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科分别代表了肿瘤治疗的三种主要方法：外科手术、化疗及放疗。手术是骨肉瘤最主要的治疗方法，而化疗是骨肉瘤的重要辅助治疗手段，在骨肉瘤的综合治疗中占有重要的地位。目前骨肉瘤化疗主要作用为提高保肢率和长期生存率，对于转移的晚期骨肉瘤患者，化疗是最主要的治疗方法之一。骨肉瘤是一种对放疗不敏感的肿瘤，在大剂量放疗后大多数患者仍有明显的肿瘤残存，局部控制率低，因此不建议单独应用放疗来治疗骨肉瘤。放疗的作用主要是辅助性治疗或姑息治疗，对于不能手术切除的病变或拒绝截肢的患者，局部放疗有特定的作用和地位。

　　d 骨肉瘤的治疗是一个综合过程：骨肉瘤肺转移灶的治疗可能需要外科手术，就需要胸外科医生的参与；部分骨肉瘤患者的外科治疗需要进行皮瓣、肌瓣移植，这时需要整形外科医生的参与。

　　在骨肉瘤化疗中，部分药物可以通过动脉灌注的形式给药，也可能需要栓塞治疗或血管造影，脊椎深部病灶在 CT 引导下穿刺活检和消融治疗，因此需要介入科医师参与；有些四肢和骨盆骨肉瘤侵及重要血管，为行保肢治疗，有时需要血管外科医生辅助进行游离或血管移植术；骨盆巨大肿瘤术前术中，需要输尿管插管或结直肠修补造瘘，需要普外科医生的辅助；骨肉瘤患者保肢术后，其关节及肌肉功能恢复至关重要，可能需要康复科医生的辅助；骨肉瘤患者，尤其是青少年患者，在治疗过程中可能经历截肢、化疗、手术等重大事件，心理科医生能评估患者的心理状态，并提供适宜的心理干预，帮助他们建立治疗肿瘤的信心。