宫颈TCT诊断中的”三不”

导读

先看一组图片。（注意图2、3、4、5、8、10、11、12都是一个高倍视野的一部分）

详细内容如下

宫颈TCT诊断是病理工作中的副业，没什么可说道的，我从事病理工作十几年了，看的也不多，总计也不过一万张片子，心里自觉有点体会，简单归纳为三点，不揣浅薄，写下来与同为基层医院的同道交流。

不能拘泥地理解书本上的知识。上皮内病变的诊断依据毋庸置疑就是细胞的异型性，我在开始做宫颈TCT诊断工作前的知识基础就是第五版《妇产科学》本科教材后面《阴道及宫颈细胞学检查》一节的内容，我印象最深的就是书中关于癌细胞的示意插图(图1)，图中癌细胞与正常细胞真是泾渭分明，但是有时癌细胞，尤其是异型细胞的面目并不很狰狞，那么丑陋，有时看起来还比较温和，如果仅把那些很畸形的才判断为有上皮内病变，难免会漏诊。请看上面几幅图哪几个是癌？哪几个是上皮内病变？其中图2、3是癌，4号是高度鳞状上皮内病变CINⅢ，核浆比失调很明显，染色偏深，但是与示意图相比较，你能看出核膜有波浪样的弯曲，皱褶吗？似乎核膜还比较圆滑，细胞核染色有些深，但也不是黑炭一块。上面的图片中还有两个癌，你看出来了吗？5号也是一个癌，图中央有一团细胞，其中有一个细胞给人感觉细胞核稍大了一点，与周围的鳞状上皮细胞核相比，似乎又不太大，核浆比不协调，几乎是裸核，染色好像深了一点，像一团云雾一样，给人感觉不透亮，这是一个柱状细胞，活检病理：宫颈高分化腺癌，图6是是这个病例的活检组织图片；图8也是一个癌，图中右下方有几个鳞状细胞的核偏大，可以和边上几个正常的表层、中层细胞对照，不留神也许会认为是中层细胞，看这几个细胞的核，核膜还行，比较圆滑，染色也不显深，但是整个核的着色不均，染色质有粗大之嫌，个别细胞核仁明显，当然片子中还有好多这样的细胞，活检病理是CINⅢ伴癌变，图9是这个病例的活检病理。

不能被临床诊断拘束。有时候临床检查提示宫颈病变，镜下就要认真看看是不是符合。图10病例临床提示HPV感染，镜下看满视野都是表层细胞，背景还很干净，但是用高倍镜再看，那些隐藏在正常细胞附近的、核膜皱缩，周围有空晕的挖空细胞就现形了。但是有时候临床没有提示宫颈病变，如果一味去附和临床诊断，就难免漏诊。如果总是去附和临床诊断，那么TCT检查又有什么意义呢？还是看图5这个病例，患者54岁，临床诊断：宫腔积脓，妇科检查：宫颈光滑。低倍镜下看，很多表层，中层细胞，中性粒细胞，符合一个绝经后宫颈炎性细胞表现，换到高倍镜看到了异型的柱状细胞，这样的细胞不多，每个高倍视野大约2-3个，当时我感觉有问题，但是一看临床资料又没提示有病变，报？如果活检没问题… 不报？万一是个癌，漏诊了… 既然感觉有问题，为什么不报？因为不太确定是不是柱状细胞，最后还是诊断为可见少量非典型上皮细胞，建议活检。图11这个病例，患者65岁，主因阴道出血十余天入院。临床诊断：取避孕环。妇科检查同样是宫颈光滑。这个片子低倍镜下大量表层细胞，中性粒细胞，但是可以看到两三个细胞团，高倍镜下看细胞团里的细胞核大小不一，个别核膜不圆滑，有小于90度的角。染色均匀一致，但是感觉也不透亮，像罩着一团云雾。高级别病变应该没问题，建议活检。但是临床只做了取环+清宫术，送检单上描述：清出少量糟脆物。组织病理：鳞状上皮高度上皮内病变CINⅢ不除外癌。宫颈病变具体情况不详，因为患者可能转院了，临床也没送活检，患者也没来借切片。所以说临床资料仅供诊断参考，不能总按着临床诊断看片子。拿不准的就该发ASC-US，不要总担心符合率的问题，随着经验积累，符合率自然就高了。

不能仅凭低第一印象就做出诊断，低倍镜看完，还要用高倍镜再仔细看看。再看图8这个癌的病例，患者53岁，临床诊断宫颈糜烂。低倍镜下（图7）看特别像炎症表现，表层细胞，中层细胞，中性粒细胞。再加上临床没考虑宫颈病变，如果轻易诊断为炎症，不用高倍镜看，那么问题就被忽视了。有一次连续看了十七八张体检TCT片子有点累了，又拿起一张，又是炎症，似乎有的细胞有的问题，在换到高倍镜下看表层细胞、中性粒细胞之间散在一些细胞，核浆比失调，核着色不均，类似毛玻璃样。考虑高度鳞状上皮内病变，建议HPV检查并取活检。

在基层医院，特别是基层中医院，很多门诊病例，TCT有问题就去别处看了，也可能去县医院了，也可能去妇幼医院了，也可能去市里了，所以很多有问题的TCT没有相应的组织病理，HPV结果，你很难判断你的TCT诊断是不是准确，以上这些病例是我在十几年工作中积累的有完整病理资料的几个典型病例，加上在一点体会，有人看了也许会嗤之以鼻，但是我觉得能给那些刚参加病理工作的同道一点启示。