骨原发肿瘤包括一组形态学表现不一、遗传学变化多样的异质性病变，具体涉及良性及恶性多种类型。该组肿瘤的临床表现与肿瘤所在位置有关，但大部分具有疼痛，尤其夜间疼痛更是具有诊断意义。病理医师面对骨肿瘤都会坚持一个原则，即骨肿瘤病理诊断需做到临床、影像学、组织学三结合，方能尽量避免误诊误判。不过，针对具体瘤种，其诊断策略却各有侧重。 英国皇家国立骨科医院（Royal National Orthopaedic Hospital）专家Flanagan及Lindsay曾在《Pathology》杂志就骨原发肿瘤的诊断策略做了详尽阐述，具体涉及成软骨性肿瘤、成骨性肿瘤、富于巨细胞的肿瘤、纤维骨性（fibro-osseous）病变、小圆细胞肿瘤以及相对少见的病变如脊索瘤。我们将该文要点编译介绍如下，希望能更加便于病理同仁的理解和掌握。 包括良性及恶性肿瘤在内的软骨性肿瘤可谓是最常见的骨原发肿瘤，也是成人最常见的恶性骨肿瘤。一般可分为经典型、非经典型两类，所谓经典型是指与关节处的非肿瘤性透明软骨极为相似，良性者如内生性软骨瘤、骨软骨瘤，恶性者如中央型软骨肉瘤、外周性软骨肉瘤；非经典型则包括软骨母细胞瘤、软骨黏液样纤维瘤、去分化软骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤、透明细胞软骨肉瘤。 B．骨软骨瘤及经典型外周性软骨肉瘤 骨软骨瘤又称外生性骨疣，是一种经典型良性软骨肿瘤。该病变常见，约占所有骨肿瘤的30%。临床可表现为两种类型，最常见为孤立性病变，但多发性骨软骨瘤综合征（multiple osteochondroma syndrome）时也可表现为多发性病变。遗传性多发性骨软骨瘤是一种常染色体显性遗传病，具有EXT-1、EXT-2的突变；但散发性孤立性骨软骨瘤也可具有这类突变。 骨软骨瘤最常见发病部位为长骨，尤其是股骨两端，但几乎所有部位均可发病。转化为高级别（外周型）软骨肉瘤者并不常见，在所有经典型软骨肉瘤中的比例不超过10-15%。 影像学上，骨软骨瘤可表现为宽基底肿瘤、或带蒂肿瘤，但所有的病例中均可见蒂部与下方骨髓腔有延续，因此这类肿瘤在切除前很少进行活检。X线检查在软骨性肿瘤中仅见钙化及骨化成分，对于无钙化的肿物需行MRI检查。 人类骨骼发育过程中，青春期前会有持续生长的透明软骨帽，直径可达50mm；后期和骺板融合并出现钙化、骨化。骨软骨瘤的组织学结构由外向内分三层结构：软骨膜、软骨帽、骨松质，软骨帽的厚度仅数个毫米，成熟骨骼中发生骨软骨瘤、而软骨帽厚度大于20mm者基本可主观的将其视为经典型外周型软骨肉瘤。不过，由于青春期后骨软骨瘤的软骨帽也可出现钙化，因此这一厚度的测定需结合影像学特征进行解读。
图4. 左图为骨软骨瘤大体所见，外周有一圈纤维软骨膜，下方为透明软骨帽，可见不同程度钙化；软骨帽中未钙化的厚度＜20mm，支持为良性病变。右图为经典型外周型软骨肉瘤，软骨帽中未钙化部分的厚度＞20mm，且呈不规则结节状表现，这一表现出现于骨骼已发育成熟的个体则为恶性转化的迹象。
病理医师取材时应注意软骨帽厚度，同时注意大体切缘是否有肿瘤累及。青春期骨骼刚发育成熟后不久（最多为20多岁）切除的骨软骨瘤其软骨帽厚度局部可达10-15mm，但有钙化区域则提示有退行性改变。即使肿瘤体积较大（甚至达50mm），但一般也极少累及下方骨组织；但出现黏液样基质和/或胖梭形基质时则应引起注意，可能提示向软骨肉瘤转化。
组织学上骨软骨瘤特征性三层结构由外向内为软骨膜、软骨帽、骨松质，成熟透明软骨帽下方即为软骨内成骨，在骨骺内形成有极向的表现。I级的外周型软骨肉瘤可生长至一定大小（50-100mm）但却仍有大量透明基质、不侵犯下方骨组织；如前所述，此时软骨帽的厚度对于判断极为关键。不过，外周型软骨肉瘤也会失去骨软骨瘤中细胞排列有序的特点，而表现为肿瘤性软骨细胞克隆性增生，在软骨帽表面更为明显。此时的软骨细胞染色质呈开放状态，但这一表现并不明显。I级的外周型软骨肉瘤完整切除后可治愈，但如病变位于骨盆等处，则可能很难做到。因此这种情况下的治疗应多学科讨论。切除不完整则可能会复发，并转化为高级别软骨肉瘤、或去分化软骨肉瘤；但这种情况并不常见。组织学II级、III级的外周型软骨肉瘤形态学表现与相应中央型软骨肉瘤相似。
C．去分化软骨肉瘤
软骨肉瘤的去分化在中央型软骨肉瘤中约占10%，而外周型软骨肉瘤中则极为罕见。MRI中出现两种形态的表现、即其中之一出现低级别软骨肿瘤特点（如呈分叶状、且T2相为高信号），加之活检表现为梭形细胞肉瘤特点，则提示软骨肉瘤去分化。
组织学上，去分化软骨肉瘤表现既有经典型软骨肉瘤成分（一般为I级或II级）、但紧邻未分化表现的高级别肉瘤成分。也可出现异源性成分，最常见为骨肉瘤，但也可有横纹肌肉瘤及富于破骨细胞的成分，并可能因此而无助为骨肉瘤、横纹肌肉瘤、蝾螈瘤（Triton瘤）、骨的巨细胞肿瘤等。原发骨肉瘤与去分化软骨肉瘤的鉴别有治疗意义：骨肉瘤一般需新辅助化疗，而软骨肉瘤则不必。影像学特点与临床情况（如患者年龄、发病部位等）对于此时的鉴别很有帮助。对于诊断困难者可进行分子遗传学检测，检出IDH1或IDH2突变则可证实为去分化软骨肉瘤的诊断；不过，如前所述，软骨性肿瘤中仅有60%可检出这一突变，因此无此异常不能排除去分化软骨肉瘤。此外，检出这类异常对于靶向治疗也有一定意义，可能意味着患者可以纳入相关临床研究中。
D. Ollier病及Maffucci综合征（多发性内生性软骨瘤）
Ollier病及Maffucci综合征是多发性内生性软骨瘤最为常见的表现形式。Ollier病的特点为多发性内生性软骨瘤，而Maffucci综合征则在此基础上伴有软组织（罕见情况下为内脏器官）的梭形细胞型血管瘤。具有这类综合征的患者发生软骨肉瘤的风险增加，发生其他多种恶性肿瘤的风险也增加，具体如胶质瘤、多形性胶质母细胞瘤、急性髓细胞白血病等。
需要说明的是，这类患者一般都具有IDH1的突变，少见情况下可见IDH2的突变；无IDH1/2突变的患者可能为其他多发性内生性软骨瘤综合征，如混合性软骨瘤病（metachondromatosis，PTPN11突变所致）、椎体软骨发育不良（spondyloenchondrodysplasia，ACP5突变所致），或其他无已知遗传学异常的情况。
未完待续
Flanagan AM.A diagnostic approach to bone tumours[J].Pathology,2017,49(7):675-687.
DOI:10.1016/j.pathol.2017.08.003
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